BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang Masalah

Rumah sakit dengan peralatan yang canggih dan dilengkapi dengan
dokter yang mumpuni tidak akan memberikan hasil yang maksimal apabila
tidak didukung oleh proses asuhan keperawatan yang efektif dan efisien.
Proses asuhan keperawatan adalah bagian intergral dari pelayanan kesehatan
dan merupakan pelayanan esensial dan sentral dari pelayanan rumah sakit,
karena asuhan keperawatan di laksanakan secara berkesinambungan selama
24 jam (Depkes RI, 1989).
Proses keperawatan memudahkan identifikasi respon manusia
terhadap masalah kesehatan. Respon manusia memperlihatkan perubahan
kesehatan, kesejahteraan, dan gaya hidup (Atlen, 1998). Proses keperawatan
juga diartikan sebagai suatu metode bagi perawat untuk memberikan asuhan
keperawatan kepada klien (Nurjannah, 2005).
Keperawatan di Indonesia saat ini masih dalam suatu proses
profesionalisasi, yaitu terjadinya suatu perubahan dan perkembangan
karakteristik sesuai tuntutan secara global dan lokal. Untuk mewujudkannya
maka perawat harus mampu memberikan asuhan keperawatan secara
profesional kepada klien. Salah satu bukti asuhan keperawatan yang
profesional

tercermin

(Nursalam, 2001).

dalam

pendokumentasian

proses

keperawatan

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pelayanan keperawatan

yang profesional, karena dengan dokumentasi. Semua aspek baik pengobatan
dan perawatan yang dilakukan oleh tim kesehatan tertulis dengan teratur
sehingga dapat membuatkan gambaran kondisi kesehatan pasien secara
keseluruhan (Setyowaty, 2005). Selain itu juga merupakan sesuatu yang
mutlak harus ada untuk perkembangan keperawatan khususnya proses
profesionalisasi keperawatan serta mempertahankan keperawatan sebagai
suatu profesi yang luhur dan terpandang di masyarakat, karena dengan
dokumentasi dapat tercermin mutu suatu asuhan keperawatan yang
diberikan.(Wirawan. 2000)
Dokumentasi adalah salah satu aspek terpenting dari peran pemberi
perawatan kesehatan di area pelayanan kesehatan. Dokumentasi memiliki
beberapa tujuan dalam jaringan yang rumit antara pasien, fasilitas, pelayanan,
pemberi perawatan, dan pembayar. Dokumentasi adalah bukti bahwa
tanggung jawab hukum dan etik perawat terhadap pasien sudah dipenuhi dan
bahwa pasien menerima asuhan keperawatan yang bermutu. (Iyer, 2004).
Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan
keperawatan yang diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan
yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari
berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan
maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan. (Hidayat, 2001).
Mengingat pentingnya dokumentasi keperawatan perlu didukung pula
oleh sumber daya manusia yang memadai, diantaranya adalah pengetahuan
perawat. Pengetahuan merupakan hasil tahu dan ini terjadi setelah melakukan

pengindraan terhadap suatu obyek tertentu, sebagian besar pengetahuan

manusia diperoleh melalui mata (penglihatan) dan telinga (pendengaran)
(Notoatmojo, 2002).
Alasan lain dilakukannya pencatatan adalah bahwa dokumentasi
keperawatan dapat digunakan pada fenomena kasus malpraktik. Informasi
yang dicatat oleh perawat dapat menjadi dasar untuk melindungi penggugat
dalam melawan pemberi pelayanan kesehatan. Jika terjadi gugatan,
dokumentasi keperawatan dapat memberi bukti yang berharga tentang kondisi
pasien dan pengobatannya. Dokuemntasi dapat bersifat kritis dalam
menentukan standar perawatan apakah telah dipenuhi atau tidak.
Untuk meningkatkan pemberian asuhan keperawatan oleh seorang
perawat harus memenuhi standar asuhan keperawatan yang merupakan
pedoman detil yang menunjukkan perawatan yang diprediksi yang
diindikasikan dalam situasi spesifik. Standar asuhan harus menunjukkan
asuhan yang menjadi tanggung jawab perawat dalam pemberiannya, dan
bukan tingkat ideal asuhan. Perawat jangan berharap dapat memberikan
pelayanan terhadap semua atau bahkan sebagian besar masalah yang dialami
klien. Namun, perawat harus memilih masalah-masalah yang paling serius
atau paling penting untuk klien. Standar ideal yang tak realistik hanya
membuat frustasi perawat dan membuat perawat bertanggung gugat atas
asuhan yang tidak dapat mereka berikan. Perawat harus membuka standar
realistik yang didasarkan pada kekritisan klien, lamanya perawatan, dan
sumber-sumber yang tersedia (Carpenito, 1999).
Dokumentasi keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal
tidak berjalan dengan baik, hal ini dapat dilihat dari adanya formulir asuhan

keperawatan yang pencatatannya tidak sesuai dengan format SAK. Pencatatan

dokumentasi pada rumah sakit tersebut hanya mencantumkan hal-hal tertentu
saja dimana yang tercatat hanya diagnosa dari dokter dan tindakan yang telah
diambil oleh tenaga medis. Sementara itu DO (data obyektif) dari pasien tidak
tercatat begitu pula dengan DS (data subyektifnya) oleh perawat yang bekerja
di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal. Dengan demikian dapat dikatakan
bahwa dalam merumuskan diagnosa tidak dicatat sesuai dengan ketentuan
standar asuhan keperawatan. Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal terdiri
dari tujuh ruang yaitu Dahlia, Flamboyan, Anggrek, Cempaka, Melati dan
ICU Adapun urutan mengenai pendokumentasian asuhan keperawatan di
Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal dari yang baik hingga yang kurang
baik berdasarkan ruangan yaitu: 1) ruang ICU dengan jumlah perawat 6
orang, 2) anggrek dengan jumlah perawat sebanyak 12 orang, 3) ruang
cempaka dengan jumlah perawat sebanyak 12 orang, 3) ruang kenanga
dengan jumlah perawat sebanyak 19 orang, dan 4) Dahlia jumlah perawat
sebanyak 6 orang.
Fenomena lain yang terjadi berdasarkan hasil observasi awal berkaitan
dengan

faktor-faktor

yang

mempengaruhi

pendokumentasian

asuhan

keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal diantaranya kurangnya

pemahaman dasar-dasar dokumentasi keperawatan. Hal ini bisa terjadi karena
latar belakang pendidikan yang berbeda-beda, sehingga tidak adanya
keseragaman pelaksanaan dokumentasi keperawatan, kurangnya kesadaran
akan pentingnya dokumentasi keperawatan karena penulisan dokumentasi
keperawatan terkadang tidak lengkap. Dokumentasi keperawatan dianggap
beban. Banyaknya lembar format yang harus diisi untuk mencatat data dan

intervensi keperawatan pada pasien membuat perawat terbebani, serta

kurangnya tenaga perawat atau keterbatasan yang ada dalam suatu tatanan
pelayanan kesehatan memungkinkan perawat (keterbatasan ketenagaanya)
bekerja hanya berorientasi pada tindakan saja. Tidak cukup waktu untuk
menuliskan setiap tindakan yang telah diberikan pada lembar format
dokumentasi keperawatan.
Berdasarkan paparan di atas, maka penelitian ini brmaksud untuk
mengetahui faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi pelaksanaan
dokumentasi asuhan keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal.

Perumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang diatas, perumusan masalah pada
penelitian ini adalah Faktor-faktor apakah yang berhubungan dengan
pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo
Kendal.

C. Tujuan
Tujuan Umum :
Mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan penerapan dokumentasi
asuhan keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal.

Tujuan Khusus :
1. Mendiskripsikan umur perawat di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal
2. Mendiskripsikan pengetahuan perawat tentang pendokumentasian asuhan
keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal.

3. Mendiskripsikan masa kerja perawat tentang pendokumentasian asuhan

keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal.
4. Mendiskripsikan pendidikan perawat tentang pendokumentasian asuhan
keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal.
5. Mendeskripsikan pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit
Dr. H. Soewondo Kendal.
6. Menganalisis hubungan pengetahuan perawat tentang pendokumentasian
asuhan keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal.
7. Menganalisis hubungan pendidikan perawat tentang pendokumentasian
asuhan keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal.
8. Menganalisis hubungan masa kerja perawat tentang pendokumentasian
asuhan keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal.

D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal
Sebagai masukan bagi pihak rumah sakit besreta staf keperawatan dalam
mengevaluasi pendokumentasian asuhan keperawatan yang selama ini
diterapkan untuk mengatasi masalah mengenai pendokumentasian asuhan
keperawatan.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai data awal untuk penelitian
lebih

lanjut

mengenai

faktor-faktor

yang

berkaitan

dengan

pendokumentasian asuhan keperawatan dan dapat juga dilakukan

penelitian

tentang

faktor-faktor

yang

berhubungan

dengan

pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Dr. H. Soewondo

Kendal.

3. Bagi Peneliti
Mendapatkan

pengalaman,

sekaligus

dapat

mengembangkan

dan

mengaplikasikan ilmu tentang pendokumentasian asuhan keperawatan di

Rumah Sakit Dr. H. Soewondo Kendal.

E. Ruang Lingkup
Lingkup Keilmuan
Bidang kesehatan khususnya keperawatan yang berhubungan dengan
proses pendokumentasian asuhan keperawatan.