STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama : Elia Veronika

Tanda Tangan

NIM : 11-2014-062
Dokter Pembimbing : dr. Susilorini, Sp.A

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. KYS
Tanggal lahir : 16-08-2015
Usia : 4 bulan 25 hari
Pendidikan : Hubungan dengan orang tua : Anak kandung
Tanggal masuk RS : 08/01/2016

Jenis kelamin : Perempuan

Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Kandangmas, Dawe, Kudus
Berat badan : 5200 gram
Dirawat di bangsal ICU (9/1/16)

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. M
Usia : 33 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta

Ibu : Ny. S
Usia : 33 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta

1. ANAMNESIS
Tanggal dikasuskan

: 9 Januari 2016

Anamnesis diperoleh dari

: Alloanamnesa (orang tua pasien);

Tanggal : 9 Januari 2016 Jam : 15.00 WIB

Keluhan Utama

: Demam

Keluhan Tambahan : Mencret, kejang

Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu pasien mengatakan pasien demam sejak 4 hari SMRS, Pasien
mendadak demam tinggi, lalu demam naik turun. Ibu pasien memberikan

pasien obat penurun panas. Malam sebelumnya pasien belum menunjukkan

gejala apa-apa. Pasien batuk berdahak, dengan frekuensi sering. Tidak ada
pilek. Orangtua pasien menyangkal adanya trauma kepala atau jatuh
sebelumnya.
Pagi sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mencret > 5x, cair, terdapat
ampas, tidak ada lendir, tidak ada darah. Orangtua juga mengaku bahwa
pasien muntah 3 kali pagi SMRS.
1 jam SMRS pasien demam tinggi kembali, dan frekuensi mencret
bertambah. Orangtua memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RS Mardi
Rahayu. Setengah jam sebelum sampai di IGD RS Mardi Rahayu pasien
mengalami kejang. Kejang terjadi selama 5 menit bersifat tonik klonik dan
berhenti sendiri tanpa obat. Setelah berhenti pasien tidak sadarkan diri.
Sesampainya di IGD RS Mardi Rahayu, pasien kejang lagi selama 5 menit,
pasien kemudian sadar namun sulit bernafas.
1 hari di rawat di ruang bangsal RS Mardi Rahayu, pasien mengalami
kejang lagi 2x, kejang berhenti setelah 5 menit dengan menggunakan stesolid
lalu pasien dibawah pengaruh obat, mencret lebih dari 5 kali, terdapat sesak
nafas. Pasien dibawa ke ruang ICU untuk mendapatkan penanganan intensif.
1 hari di ICU, pasien sempat mengalami kejang lagi, pasien kejang 4x.
Pasien sempat menangis dan terdengar suara merintih sebelum kejang terakhir
dalam 1 hari itu. Pasien dibantu pernafasannya dengan ventilator.
2 hari di ICU, pasien kejang lagi 3x, kejang tonik. Setelah itu
kesadaran pasien menurun, dalam status koma. Pada saat anamnesis pasien
tampak tidak sadarkan diri (koma), pernafasan dibantu dengan ventilator dan
akral dingin.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit ataupun

mengalami keluhan serupa namun riwayat nafas grok-grok diakui ibu pasien > 1
bulan. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang pernah memiliki keluhan serupa, tidak
ada riwayat kejang, demam tinggi, dan riwayat batuk lama.
Silsilah Keluarga (Family tree)

: pria
: wanita

: ayah pasien

: pasien

: ibu pasien

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan
Perawatan antenatal : di dokter spesialis kandungan
Penyakit kehamilan : tidak ada
Kelahiran
Keadaan bayi

: Berat badan lahir: 2400 gram

Panjang badan lahir: 51 cm
Lingkar kepala: tidak tahu
Bayi langsung menangis, bergerak aktif
Bayi kemerahan, tidak kejang
Nilai APGAR: tidak tahu
Kelainan bawaan: tidak ada
Tempat kelahiran
: RSMR
Penolong persalinan : dokter spesialis
Cara persalinan
: Operasi cesar atas indikasi letak sungsang
Masa getasi
: 39 minggu
3

Riwayat Nutrisi
Nutrisi
: ASI sejak lahir
Kuantitas : 5-6 kali perhari
Riwayat Imunisasi Dasar Wajib
VAKSIN

Dasar (umur dalam bulan)

0

BCG

DPT
Polio
Campak
Hepatitis B

+
+

+
+
+

+
+
+

Kesan: imunisasi dasar wajib sesuai dengan usia

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal: 09 Januari 2016, Jam: 15.00 WIB
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
: tampak sakit berat
Kesadaran
: apatis-somnolen
Tanda vital
:
Frekuensi nadi : 133 x/menit, teraba lemah.
Tekanan darah : tidak diukur
Frekuensi nafas : 34 x/menit (dibantu ventilator)
Suhu tubuh
: 36.4 0C
SO2
: 100%
Data antropometri
Seorang anak perempuan berusia 0 tahun 4 bulan 25 hari dengan :
Berat badan
: 5200 gram
Tinggi badan : 62.5 cm
Lingkar kepala : 40 cm
Lingkar Lengan : tidak dilakukan
Weight for Age (WHO)
(5.2-6.4): (6.4-5)= -1.2 : 1.4 = -0.86 SD
Height for age (WHO)
(62.5-62.1): (62.1-57.8)= 0.4 : 4.3 = 0.09 SD
Weight for Height (WHO)
(5.2-6.5): (6.5-5.4)= -1.3 : 1.1 = -1.2 SD
BB/U (berdasarkan Z score WHO): -0.86 SD

TB/U (berdasarkan Z score WHO): -0.09 SD

BB/TB (berdasarkan Z score WHO): -1.2 SD
Kesan: gizi baik
B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan: 09 Januari 2016 pukul 15.00 WIB
Keadaan umum

: tampak sakit berat

Kesadaran

: somnolen

Kepala
Bentuk dan ukuran
Rambut dan kulit kepala

: normocephal, deformitas (-)

: rambut warna hitam, tidak mudah rontok, kulit

kepala lembab, UUB membonjol, belum menutup.

Mata
: mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, konjungtiva hiperemis -/-, rangsang
Telinga
Hidung
Bibir
Mulut :
Lidah
Tonsil
Faring

cahaya +/+, anisokor.

: normotia, sekret -/-, serumen prop -/: normosepta, deformitas (-), sekret -/-, mimisan -/: lembab, warna kemerahan
: lidah kotor (-)
: T1-T1 tenang
: mukosa tenang, hiperemis (+)

Leher
Trakea lurus di tengah, KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax
Inspeksi

: tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, terdapat

retraksi sela iga. Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: sela iga melebar, tidak teraba massa teraba ictus cordis pada 1
cm sebelah medial linea midklavikula sinistra ICS VI.

Perkusi
Paru-paru :sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal.
Jantung

:Perkusi pekak

Auskultasi
Paru-paru :Suara nafas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi basah kasar +/+
Jantung

:BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: buncit

Palpasi

: supel

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+)

Genitalia
Anus
Kulit

: perempuan, tidak tampak adanya kelainan.

: perianal rash (-)
: cutis mamorata (+)

Extremitas (lengan & tungkai):

Tonus : tidak dapat dinilai
Massa : normal
Sendi : tidak dapat dinilai
CRT > 2s
Akral dingin
Kekuatan:

Edema:

Sensori:

+ +
+ +

Cyanosis:

C. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis

: (+)

Refleks Patologis

: ( + ) babinski pada plantar dextra

Rangsang Meningeal

: kaku kuduk +, Kernig + , Brudzinsky + , Laseque

+
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Laboratorium
Parameter

09/01/2016

09/01/2016

Nilai Rujukan

01.58

09.00

Hemoglobin

13.5

11.6

10.1-12.9

Hematokrit

39.90

33.90

31-41

Leukosit

3.37

2.24

6.0-17.5

Trombosit

42

20

229-553

7.8 ml/dl

8.8-10.0

Kalium

Resume
Anak perempuan umur 0 tahun 4 bulan 25 hari, demam sejak 4 hari
SMRS, Pasien mendadak demam tinggi, lalu demam naik turun. Pasien batuk
berdahak, mencret > 5x, cair, terdapat ampas, tidak ada lendir, tidak ada
darah. Orangtua juga mengaku bahwa anak muntah 3 kali pagi SMRS. 1 jam
SMRS pasien demam tinggi kembali, dan frekuensi mencret bertambah.
Setengah jam sebelum sampai di IGD RS Mardi Rahayu pasien mengalami
kejang yang terjadi selama 5 menit bersifat tonik klonik dan berhenti sendiri
tanpa obat. Setelah berhenti pasien tidak sadarkan diri. Sesampainya di IGD
RS Mardi Rahayu, pasien kejang lagi selama 5 menit. 1 hari di rawat di
ruang bangsal pasien mengalami kejang lagi 2x, kejang berhenti setelah 5
menit dengan menggunakan stesolid lalu pasien dibawah pengaruh obat,
mencret lebih dari 5 kali, terdapat sesak nafas. 1 hari di ICU, pasien kejang
4x. Pasien sempat menangis dan terdengar suara merintih sebelum kejang
terakhir dalam 1 hari itu. Pasien dibantu pernafasannya dengan ventilator. 2
hari di ICU, pasien kejang lagi 3x, kemudian kesadaran pasien menurun,
dalam status koma. Pada saat anamnesis pasien tampak tidak sadarkan diri
(koma), akral dingin. Keadaan umum tampak sakit berat. Kesadaran
somnolen. Frekuensi nadi: 133 kali/menit, frekuensi nafas: 34 kali/menit
(dibantu ventilator), suhu tubuh : 36,4 0C, SO2 100%. Terdapat retraksi sela
iga, sela iga melebar. Pada auskultasi terdengar suara nafas ronkhi basah kasar
di kedua lapang paru. Terdapat cutis mamorata. Hasil pemeriksaan

labaoratorium

menunjukkan

adanya

Leukopenia,

Trombositopenia,

Hipokalemia

DIAGNOSIS DEFERENSIAL
1. Meningoencephalitis
2. Status konvulsius
3. Peningkatan TIK

DIAGNOSIS KERJA
Status konvulsius
Meningoencephalitis
Diagnosa Gizi Baik
PEMERIKSAAN ANJURAN :
Pungsi lumbal
Mantoux test
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan saturasi oksigen
Kultur darah
PENATALAKSANAAN
Non-Medika mentosa:
o Tirah baring
o Intubasi
o Pasang NGT
o Pasang O2 5 L/menit
o Rawat ICU untuk monitor ketat TTV dan kejang
o Diet cair 8 x 50 cc PASI

Medikamentosa
1. IVFD gelafusal 150 cc guyur dalam jamKaEN 3A 20 tpm
100 cc/kg/hari : 100 x 5.2 kg = 520 cc
520 cc x 60 tts/24 x 60 = 22 tpm
2. Gentamicin 2 x 12 mg (5 mg/kgBB/hari)
3. Meropenem IV 3X50 mg (inj. 1 g)
4. Dexamethasone IV 2x 1/6 mg (5 mg/ml)
5. Paracetamol 60 mg 6x1 (10 mg/kg)
6. Ceftriaxone 2x200 mg (20-80 mg/kg)
7. Fenitoin 2x25 mg
8. Citicholin 2x62.5 mg (inj. 250 mg/2m
Edukasi
o Periksakan kembali jika OS panas tinggi dan atau kejang kembali
o Minum obat teratur sesuai aturan yang ada
PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad malam

Ad fungsionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia ad malam

Follow Up
10 Januari 2016 pukul
14.00 WIB

10 Januari 2016 pukul

19.50 WIB

11 Januari 2016 pukul

07.30 WIB

S : Pada saat diperiksa

pasien dalam keadaan tidur.
Perawat mengatakan bahwa
pasien sempat kejang 1 kali,
sempat sadar. Batuk (-),
demam (+), BAB cair 1x,
ampas (+), lendir (-), darah
(-)

S : Demam sudah mulai

turun. Pasien terpasang
ventilator.
Perawat
mengatakan bahwa pasien
sempat merintih sebelum
terjadi periodic apneu.

S : Pasien
ventilator

O: N: 96 x/menit, RR: 32
x/menit (vent) T: 37.6o
C

O:
N: 86 x/menit, RR:
40 x/menit T: 36.4o C
KU
:
Tampak

O:
N: 69 x/menit
(lemah), RR: 40 x/menit
T: 35.5o C SpO2 tidak

terpasang

KU
:
Tampak
sakit berat
Kesadaran : Tidur
Kepala
:
UUB
membonjol
Mata
:
Mata
cekung -/-, CA -/-, SI
-/Dada
: BJ1-BJ2
murni regular, Murmur
(-) Gallop (-)
SNV +/+,
Wheezing -/-, Rhonki
-/- ;
Abdomen : datar, supel,
BU(+) Normal, perkusi
timpani, turgor baik,
cutis mamorata.
Extremitas:
Akral

sakit berat
Kesadaran : Sopor
GCS
: E1V1M5
Kepala
: idem
Mata
: idem
Dada
: idem
Abdomen : idem
Extremitas: idem
Refleks Patologis :
idem

terukur
KU
: Tampak
sakit berat
Kesadaran : Koma
GCS
: idem
Kepala
: idem
Mata
:
Mata
midriasis maksimal
Dada
: idem
Abdomen : idem, BU
(-)
Extremitas: idem
Refleks Fisiologis :
(-), skala nyeri 0
Refleks Patologis
: Refleks
Babinsky (-)
Rangsang Meningeal
: Kaku kuduk (-),
Brudzinsky (-), Laseq
(-), Kernig (-)

dingin
, CRT
>2s
Refleks Fisiologis :
(+) skala nyeri 2
Refleks Patologis
: Refleks Babinsky
(+)
Rangsang Meningeal
: Kaku kuduk (+),
Brudzinsky (+), Laseq
(+), Kernig (+)
Hasil pemeriksaan
darah rutin 10/01/2016
pukul 10.35
trombositopenia,
Foto thorax RLD
10/1/2016 :
- Batas jantung kanan tak
jelas, geser kiri
- Efusi pleura kanan
massive
A: Meningoencephalitis,
DSS, edema pulmonal

A: Meningoencephalitis,
DSS, Sepsis, Edema

A: MODS,
Observasi
Mati Batang Otak

10

P:

O2 masker 5 liter/menit,
terapi teruskan, konsul
specialis Mata
Injeksi furosemide 2x1
mg, diit 8 x 50 cc PASI
(boleh ditingkatkan)
Injeksi
ondansteron
(kalau perlu)

P:

Pulmonal
Perawat sudah lapor ke
dr.Susi,
advice
:
gelafusal 100 cc habis
dalam 1 jam.
Terapi dilanjutkan

P:

11