PA K T A I N T EG R I T A S PE N Y ED I A B A R A N G / J A SA

DAL AM P E L AK S AN AA N P E NG ADAA N BARAN G / J AS A S E CAR A E L E K T RO NI K

(E P R O CU R E M E N T )
DI BP J S KE S E H AT AN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Imam Mahpod_________________________________________

Nomor KTP

: 6471031203750001____________________________________

Jabatan

: Direktur

E-mail

: nurkaryabukti@yahoo.co.id

No.Tlp/HP

: 0811534697

Bertindak untuk dan atas nama Penyedia Barang/Jasa, dari :

Perusahaan

: CV. NUR KARYA BUKTI

Alamat

: Jl. Pattimura RT.28 No.110 Kel. Batu Ampar

Kec. Balikpapan Utara Kota Balikpapan Provinsi Kal-Tim

Menyatakan bersedia untuk mengikuti kegiatan pengadaan barang/jasa secara elektronik

(eProcurement) di BPJS Kesehatan dan tunduk pada
persyaratan-persyaratan yang
berlaku
sebagai berikut:
1.

Telah melakukan
registrasi Penyedia Barang/Jasa
secara elektronik/online
telah melakukan verifkasi data
faktual dengan Tim Seleksi Calon Rekanan
Kesehatan.

dan
BPJS

2.

Berkomitmen untuk menegakkan Pakta Integritas Penyedia Barang/Jasa di BPJS Kesehatan:

a. Sanggup memenuhi segala persyaratan yang tercantum pada dokumen pengadaan
dan
tunduk pada peraturan-peraturan di lingkungan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BPJS

Kesehatan

serta

b. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dengan
pegawai/oknum
pegawai BPJS Kesehatan. atau sesama Penyedia Barang/Jasa
dalam proses pengadaan barang/jasa di lingkungan BPJS Kesehatan.
c. Dalam proses pengadaan barang/jasa di lingkungan BPJS Kesehatan, berjanji akan
menyampaikan informasi yang benar dan dapat dipertanggungjawabkan serta
melaksanakan
tugas
secara
bersih,
transparan,
dan
profesional
dengan
mengerahkan segala kemampuan
dan sumber
daya secara
optimal
untuk
memberikan
hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan,
penyelesaian pekerjaan dan/atau pengiriman barang;
d.

Apabila di kemudian hari kami mengingkari pernyataan di atas atau ditemui bahwa
keterangan/data penawaran yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia
dituntut di muka pengadilan dan bersedia dikeluarkan dari Daftar Penyedia Barang/Jasa
serta dimasukkan dalam Daftar Hitam (black list) BPJS Kesehatan.
Halaman 1
dari 2

3.

Direksi/Pengurus
Perusahaan
Penyedia
Barang/Jasa
bertanggung
jawab
semua informasi penawaran yang dimasukkan ke dalam sistem e-Procurement
Kesehatan oleh staf/karyawan/pegawai Perusahaan Penyedia Barang/Jasa.

atas
BPJS

4. Dalam transaksi e-Procurement ini saya menugaskan staf/karyawan/pegawai berikut

sebagai
contact person dan memasukkan penawaran secara elektronis:
a.

Nama

: Rachmat Novy

b.

Jabatan

c.

E-mail

d.

No.Telp/HP

: Wakil Direktur
: rachmatnovy69@gmail.com
: 081545997237

bertanggung jawab atas penjagaan kerahasiaan user dan

jawab atas transaksi dan kegiatan lain yang
menggunakan sistem e- Procurement BPJS Kesehatan.
6.
Penyedia Barang/Jasa wajib mematuhi peraturan perundang - undangan maupun etika
5.

Penyedia

Barang/Jasa

password- nya dan bertanggung

bisnis
/ norma-norma yang berlaku di Indonesia.
7. Penyedia Barang/Jasa tunduk pada semua peraturan yang berlaku di Indonesia
yang
berhubungan dengan, tetapi tidak terbatas pada, penggunaan jaringan yang terhubung
pada internet khususnya pada fasilitas e-Procurement BPJS Kesehatan.
8.

Penyedia Barang/Jasa
sepakat bahwa usaha apapun untuk dapat menembus
sistem komputer dengan tujuan memanipulasi data e-Procurement BPJS Kesehatan
merupakan tindakan melanggar hukum.

9. Penyedia Barang/Jasa setuju untuk segera memberitahukan kepada Grup SDS dan Umum
Kesehatan apabila mengetahui adanya penyalahgunaan akun e-Procurement miliknya
oleh pihak lain yang tidak berhak atau jika ada gangguan keamanan atas akun eProcurement miliknya.
BPJS Kesehatan dapat memperbaiki, menambah, atau mengurangi ketentuan ini setiap
saat, dengan atau tanpa pemberitahuan sebelumnya. Setiap Penyedia Barang/asa terikat
dan tunduk kepada ketentuan yang telah diperbaiki/ditambah/dikurangi.

Balikpapan, 13 Juli 2016 Tanda Tangan di

atas Meterai Rp. 6.000,-

Nama

: IMAM MAHPOD

C at a t a
n:
Halaman 2
dari 2

Surat pernyataan
ini di cetak dengan menggunakan
kop surat perusahaan
dan
ditandatangani oleh Pengurus perusahaan yang tercantum dalam Akte Perusahaan terakhir
pada saat ditandatangani.

Halaman 3
dari 2