R AH AS I

A
8.

LAIN-LAIN

R AH AS I A
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAA PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Unit_organisasi

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN: Awal_BulanS/D Akhir_Bulan
Tahun

1.

YANG DINILAI
a. Nama
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2.
PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang
9.
DITERIMA TANGGAL,
d. Jabatan/Pekerjaan
Tanggal_diterima_Pegawai
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI
e. Unit
Organisasi
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
Nama_Pegawaib. N I P
NIP NIP_Pegawai
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

Nama_Pegawai
NIP_Pegawai
PANGKAT_GOLONGAN_RUANG_Pegawai
JABATANPEKERJAAN_Pegawai
Unit_organisasi_Pegawai
Nama_Pejabat_penilai
NIP_Pejabat_penilai
PANGKAT_GOLONGAN_RUANG_Pejabat_penilai
JABATANPEKERJAAN_Pejabat_Penilai
Unit_organisasi_Pejabat_penilai
Nama_Atasan_Pejabat_penilai
NIP_Atasan_pejabat_penilai
PANGKAT_GOL_RUANG_Atasan_Pej_penilai
JABATANPEKERJAAN_Atasan_Pej_penilai
Unit_org_AtspejPenilai
5.......................

R AH AS I A
R AH AS I
A

R A H A S IA

R AH AS I A

4.

PENILAIAN

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

UNSUR YANG DINALAI

a. Kesetiaan
b. Prestasi Kerja
c. Tanggungjawab
d. K e t a a t a n
e. K e j u j u ra n
f. Kerjasama

Tanggal

g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH

7. KEPUTUSAN ATAS PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

j. NILAI RATA-RATA

5.

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal .

R AH AS I
A

8.

R AH AS I A