SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DENGAN MITRA

DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KKN – PPM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lembaga : Pemerintah Kecamatan Limboro
Nama Kepala Lembaga : Masri Usman, SH., M.Si
Alamat Kantor Lembaga : Limboro
Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan pelaksanaan kegiatan program
KKN-PPM :

Nama Ketua Tim Pengusul (KKN-PPM) : Makmur, SP.,MP

Perguruan Tinggi : Universitas Sulawesi Barat

Guna menerapkan iptek dan mengembangkan produk yang sudah pula disepakati
sebelumnya.
Dengan ini bersedia untuk membantu kegiatan selama program KKN PPM berjalan dalam
bentuk dana in cash sebesar Rp 5.000.000,- (Lima juta rupiah)
Bersama ini pun kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara kami dengan mitra dan
pelaksana kegiatan program tidak terdapat ikatan keluarga dan ikatan usaha dalam wujud apapun
juga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa
ada unsur pemaksaan pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Majene, 27 Agustus 2018

Yang membuat pernyataan,

materai

Masri Usman, SH., M.Si

Camat Limboro