DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESAWARAN

PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO

Jl. Kesehatan No.01 Roworejo Negeri Katon 35371

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO

NOMOR :.....................
TENTANG
PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UPAYA GIZI
DI UPT PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO
Menimbang

a.Bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran

pelaksanaan tugas dan untuk
memperjelas tugas-tugas
penanggung jawab
upaya gizi diperlukan kejelasan
persyaratan kompetensi penanggung jawab upaya gizi.
b.Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a perlu menetapkan keputusan Kepala UPT
Puskesmas Rawat Inap Roworejo tentang persyaratan
kompetensi penanggung jawab Upaya Gizi.

Mengingat

: 1.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang

kesehatan (Lembaga) Negara Republik Indonesia Tahun 1992
Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3459);
2.Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang tenaga
kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3659);
3.Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
:
951/Menkes/SK/VI/2000 tentang upaya kesehatan dasar di
Puskesmas;
4.Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
:
574/Menkes/SK/IV/2001 tentang Pembangunan Kesehatan
Menuju Indonesia Sehat 2010;
5.Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
:
1277/Menkes/SK/XI/2001 Tentang
Susunan Organisai dan
Tata Kerja Departemen Kesehatan;
6.
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
:
128/Menkes/SK/II/2004 tanggal 10 Februari 2004 tentang
kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Permenkes 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat Kepmenkes 279/MENKES/SK/IV/2006 Pedoman
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu

: KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO

TENTANG PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UPAYA
GIZI

Kedua

: Penanggung jawab upaya gizi adalah bertanggung jawab dalam

penyelenggaraan upaya gizi masyarakat dan industri.

Ketiga

: Kompetensi penanggung jawab upaya gizi adalah

1. Pendidikan minimal D III Gizi
2. Pangkat minimal II/C
3. Mengikuti pelatihan Konselor Gizi, Perawatan Gizi Buruk, Deteksi
Dini Tumbuh kembang
4. Memiliki keterampilan dalam konseling Gizi, Perawatan gizi
buruk

Keempat
Puskesmas.

: Penanggung jawab upaya gizi bertanggung jawab kepada Kepala

Kelima

: Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan
diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di

: NEGERI KATON

Pada Tanggal

:.................2016

Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap

Roworejo

NURMAN HIDAYAT, SKM

NIP. 197809092002121004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESAWARAN

PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO
Jl. Kesehatan No.01 Roworejo Negeri Katon 35371

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO

NOMOR: ....................................
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA GIZI
DI UPT PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO
KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO
Menimbang : a.Bahwa pelayanan kesehatan di Puskesmas Rawat Inap Roworejo
harus
dilaksanakan secara terpadu baik dipandang dari pelayanan
program maupun
sumber daya manusia;
b.Bahwa pelayanan kesehatan di Puskesmas Rawat Inap Roworejo
harus meningkatkan SDM secara kualitas dan kuantitas.
c.Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas
tentang penetapan penanggung jawab Upaya Gizi.
Mengingat : a.Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3459);
b.Peraturan pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49 Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3637);
c.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :574/Menkes/SK/IV/2001
tentang Upaya Kesehatan Dasar di Puskesmas.
d.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 574/ Menkes/SK/IV/2001
tentang pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010;
e.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :1277/Menkes/SK/XI/2001
tentang susunan organisasi dan tata kerja Departemen Kesehatan;

f.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor:128/Menkes/SK/II/2004

tanggal 10 Februari 2004 tentang kebijakan dasar.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu
Kedua

Ketiga

Keempat

: KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO

TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA GIZI
: Penanggung jawab uapay gizi UPT Puskesmas Rawat Inap
Roworejo adalah ............
Tugas Penanggung jawab gizi sebagaimana diktum pertama
adalah:
1. Menyusun rencana kegiatan peningkatan Gizi Masyarakat di
wilayah Kecamatan Negeri Katon.
2. Melaksanakan kegiatan peningkatan Gizi masyarakat
3. Mengevaluasi hasil kegiatan peningkatan Gizi Masyarakat secara
keseluruhan
4. Membaut catatan dan laporan kegiatan di bidang tugasnya
sebagai bahan informasi dan penanggung jawab kepada atasan
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan
:Dalam melaksanakan tugas, penanggung jawab upaya Gizi wajib
melaporkan kegiatannya secara rutin tiap bulan kepada Kepala
Puskesmas.
:Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan apabila
terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diperbaiki sesuai
ketentuan.
Ditetapkan di
Pada Tanggal
Kepala

UPT

: NEGERI KATON
: ........... ......2016
Puskesmas

Rawat

Roworejo
NURMAN HIDAYAT, SKM
NIP. 19780909 200212 1 004

Inap

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESAWARAN

PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO
Jl. Kesehatan No.01 Roworejo Negeri Katon 35371

STANDAR DAN ANALISIS KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UPAYA

Standar
Keadaan Real
Kesenjang
Nama
Jabatan
Kompeten
Kompetensi
an
si
Penanggungja Pendidika
wab Upaya
n D III Gizi
Gizi
Pangkat/G
ol
Pengatur /
II c
Pelatihanpelatihan :
Konselor
Gizi
Pengalam
an Kerja :
Keterampil
an :
Konseling
Gizi
Perencana
an Gizi
Kepala

Puskesmas

Rawat

Roworejo
NURMAN HIDAYAT, SKM
NIP. 19780909 200212 1 004

Inap

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESAWARAN

PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO
Jl. Kesehatan No.01 Roworejo Negeri Katon 35371

RENCANA PENGEMBANGAN KARYAWAN

No

Nama / NIP

Kesenjanga
n
Kompetensi

Rencana
pengemban
gan

Rencana
Tahun
Pengemban
gan

Kepala

Puskesmas

Rawat

Roworejo

NURMAN HIDAYAT, SKM

NIP. 19780909 200212 1 004

Inap

KRITERIA 5.1.2
Penanggun jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di
Puskesmas harus mengikuti kegiatan Orientasi pelaksanaan Upaya Puskesmas
agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab
1.
2.
3.
4.

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi

Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
SPO dan bukti pelaksanaan orientasi ( laporan hasil orientasi )
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksaan oriantasi

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESAWARAN

PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO
Jl. Kesehatan No.01 Roworejo Negeri Katon 35371

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO

NOMOR:
TENTANG
KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO
Menimbang

a. Bahwa dalam rangka mengoptimalkan tugas pokok dan fungsi

Puskesmas dalam mendukung penyelenggaraan pembangunan
kesehatan diperlukan adanya orientasi bagi penaggung jawab dan
pelaksana program yang baru di tugaskan agar dapat memahami
program yang menjadi tanggung jawab mereka.
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut perlu ditetapkan
kebijakan puskesmas dengan surat keputusan kepala puskesmas
tentang kewajiban mengikuti program orientasi.

Mengingat

1. Undang- undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan

( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5063)
2. Peraturan pemerintah Nomor 36 Tahun 2014
Kesehatan

tentang Tenaga

3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004

tentang kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO
TENTANG KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI
Pertama

:Setiap penanggung jawab dan pelaksana program Gizi yang baru

wajib mengikuti program orientasi.

Kedua

:Program orientasi sebagaimana dimaksud pada diktum pertama

dimaksudkan agar penanggungjawab dan pelaksana program Gizi
memahami tugas pokok dan fungsi upaya Gizi di Puskesmas Rawat
Inap Roworejo

Ketiga

:Program orientasi sebagaimana dimaksud pada diktum pertama

dilaksanakan dengan didampingi oleh penanggung jawab upaya
Gizi yang lama

Keempat

: Kegiatan orientasi dilaksanakan minimal 2 minggu.

Kelima

:Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila di kemudian

hari terdapat kekeliruan akan ditinjau kembali.

Ditetapkan di : NEGERI KATON

Pada
tanggal :.........................2016
Kepala

Puskesmas

Rawat

Roworejo

NURMAN HIDAYAT, SKM

NIP. 19780909 200212 1 004

Inap

KERANGKA ACUAN
PROGRAM ORIENTASI
A. Latar Belakang
Orientasi adalah suatu kegiatan yang dilakukan apabila ada pegawai atau
penanggung jawab upaya gizi yang baru melaksanakan tugas.
Di dalam melaksanakan orientasi penanggung jawab atau pelaksanaan upaya
yang baru didampingi oleh penanggung jawab upaya atau Kepala Puskesmas.
B. Tujuan Umum
Agar petugas yang baru dapat memahami upaya yang menjadi tanggung
jawabnya.
Tujuan khusus
a. Agar dapat memahami tugas yang menjadi tanggung jawabnya.
b. Agar dapat memahami tugas yang terkait dengan upaya Puskesmas
c. Agar dapat memahami keterkaitan tugasnya dengan keseluruhan tugas
pokok dan fungsi puskesmas
C. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
1. Penanggung jawab atau pelaksana upaya yang baru mendapat arahan dari
Kepala puskesmas
2. Penanggungjawab atau pelaksana upaya yang baru mendapat tugas dari
Kepala puskesmas untuk melakukan orientasi
3. Penanggung jawab atau pelaksana upaya yang baru membuat rencana
kegiatan selama orientasi
4. Penanggung jawab atau pelaksana upaya yang baru mencatat kegiatan
selama orientasi
5. Penanggung jawab atau pelaksana upaya yang baru membuat laporan
pelaksana orientasi
6. Penanggung jawab atau pelaksana upaya melaksanakan tugas.
D. Cara Melaksanakan Kegiatan
Jika ada petugas upaya yang baru
E. Sasaran
Petugas upaya yang baru
F. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jika ada petugas yang baru
G. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dilaksanakan 6 bulan setelah petugas upaya
yang baru melaksanakan tugas.
H. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan dibuat dalam bentuk laporan tertulis dan harus diserahkan dalam
kurun waktu minimal 2 minggu setelah kegiatan selesai.
Mengetahui

Kepala Puskesmas Rawat Inap Roworejo

jawab Upaya Gizi

NURMAN HIDAYAT, SKM

NIP. 197809092002121004

Penanggung

.....................................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESAWARAN

PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO
Jl. Kesehatan No.01 Roworejo Negeri Katon 35371

No

BUKTI PELAKSANAAN ORIENTASI

Hari/Tanggal
Kegiatan
Hasil

Kepala
Roworejo

Puskesmas

Paraf
pembimbin
g

Rawat

NURMAN HIDAYAT, SKM

NIP. 197809092002121004

Inap

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESAWARAN

PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO
Jl. Kesehatan No.01 Roworejo Negeri Katon 35371

TINDAK LANJUT DAN EVALUASI

PELAKSANAAN ORIENTASI

N
o
1.

Hasil Orientasi

Tindak
Lanjut

Rencan
a
Evalua
si

Tangga
l

Hasil Evaluasi
Hasil
Kesimpulan

Tidak ada
kegiatan
orientasi

Kepala Puskesmas Rawat Inap

Roworejo

NURMAN HIDAYAT, SKM

NIP. 197809092002121004

PELAKSANAAN ORIENTASI UPAYA Disahkan oleh Kepala

GIZI
Puskesmas Rawat Inap
No.Kode
:
Roworejo,

SPO

Terbitan
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku:
Halaman
:

NURMAN
SKM

HIDAYAT,

NIP.197809092002121
004
1. Tujuan
2. Kebijakan

3. Definisi

4. Prosedur

Sebagai panduan di dalam pelaksanaan orientasi Penanggung

jawab/pelaksana Upaya Gizi Puskesmas Rawat Inap Roworejo
SK
Kepala
UPT
Puskesmas
Rawat
Inap
Roworejo
No:...............................
Tentang kewajiban mengikuti kewajiban orientasi
Pelaksanaan Orientasi Upaya Gizi adalah pelaksanaan
penggantian koordinator/pengelola Upaya Gizi sehubungan
pengelola yang lama mengalami penggantian karena
mutasi, pendidikan lebih lanjut maupun pensiunsehingga
perlu adanya pengelola/koordinator Upaya Gizi yang baru
Pelaksanaan orientasi pengelola Upaya dilakukan satu
minggu sebelum pengelola yang lam mulai berhenti
mengelola
1. Kepala Puskesmas mendapat Informasi bahwa pengelola
Upaya akan pindah/mutasi/ pensiun,
2. Kepala Puskesmas menentukan pengelola Upaya sesuai
dengan standar koordinator upaya,
3. Kepala Puskesmas memanggil calon pengelola Upaya Gizi
4. Kepala Puskesmas memberitahukan kepada calon pengelola
Upaya Gizi tentang penunjukan sebagai pengelola upaya
Gizi.
5. Kepala Puskesmas menugaskan calon pengelola Upaya Gizi
untuk melakukan orientasi
6. Kepala Puskesmas menugaskan kepada calon pengelola
Upaya Gizi untuk membuat rencana kegiatan selama
orientasi,
7. Calon pengelola Upaya Gizi mencatat kegiatan selama
orientasi
8. Calon pengelola Upaya Gizi membuat laporan hasil orientasi
9. Calon pengelola Upaya Gizi melaporkan hasil orientasi
kepada Kepala Puskesmas,
10.Kepala Puskesmas menetapkan calon pengelola Upaya Gizi

menjadi pengelola Upaya Gizi,

11.Kepala Puskesmas membuat SK tentang penetapan
pengelola Upaya Gizi
12.Kepala TU memberika SK tentang penetapan pengelola
Upaya Gizi kepada pengelola program,
13.Pengelola Upaya melaksanakan tugas
5.
Diagram
Alir
6. Referensi
Panduan gizi Puskesmas, Depkes RI, 2007
7.Dokumen
Berita acara serah pengelola lama dengan pengelola baru
terkait
8. Distribusi
Penanggung jawab Upaya Gizi Puskesmas Rawat Inap Roworejo
Pelaksana Upaya Gizi Puskesmas Rawat Inap Roworejo
9. Rekaman historis perubahan
No
Yang dirubah

Isi perubahan

Tgl. Mulai diberlakukan

KRITERIA 5.1.3
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menetapkan Tujuan
dan Tata nilai dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas yang dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait dan kepada sasaran.

1. Tujuan, sasaran, tata nilai program dituangkan dalam kerangka acuan program
2. Bukti pelaksanaan sosialisasi
3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran,dan tata
nilai

TUJUAN, SASARAN
NILAI UPAYA
No.Kode

KERANGK
A ACUAN

DAN

TATA Disahkan oleh Kepala

Puskesmas
Rawat
:
Inap Roworejo,

Terbitan
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku:
Halaman

NURMAN
SKM

HIDAYAT,

NIP.19780909200212
1004

1.
Latar Dalam rangka pelaksanaan kegiatan upaya yang sesuai dengan
belakang
pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran upaya
perlu adanya penetapan tujuan upaya yang mengacu pada
pedoman yang ada dan perlu disepakati bersama.
2. Tujuan
Agar upaya dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan
memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran upaya
3. Sasaran
Upaya terkait dan masyarakat
4. Metode
Sosialisasi
5. Kegiatan
Menetapkan tujuan upaya yang mengacu pada pedoman
Menyepakati tujuan pelaksanaan kegiatan upaya
Mengkomunikasikan tujuan upaya, sasaran upaya kepada
pelaksana upaya, sasaran upaya, lintas upaya, dan lintas sektor
terkait
Melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran upaya, pelaksana, lintas upaya, lintas
sektor terkait
Melakukan tindaklanjut terhadap evaluasi

6.
Jadwal
kegiatan
7.Rencana
evaluasi
8.Pencatatan
dan
laporan
9.
Dokumen
terkait

Awal tahun
Akhir tahun
Notulen

Rencana kegiatan upaya

Jadwal Kegiatan Upaya

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESAWARAN

PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO
Jl. Kesehatan No.01 Roworejo Negeri Katon 35371

DAFTAR HADIR PELAKSANAAN SOSIALISASI

N
O

NAMA

JABATAN

ALAMAT

TANDATANGAN

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Inap Roworejo
Upaya Gizi

Penanggung jawab

NURMAN HIDAYAT, SKM

.....................................................
NIP. 197809092002121004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESAWARAN

PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO
Jl. Kesehatan No.01 Roworejo Negeri Katon 35371

BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI

No

Tanggal

Materi Sosialisasi

1.

Tujuan pelaksanaan
kegiatan Upaya Gizi

2.

Tujuan pelaksanaan

Sasaran
Pelaksana
upaya dan
Lintas
upaya
Lintas

Keterangan

Kegiatan Upaya Gizi

sektor
terkait

3.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Inap Roworejo
Upaya Gizi

Penanggung

jawab

NURMAN HIDAYAT, SKM

.....................................................
NIP. 197809092002121004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESAWARAN

PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO
Jl. Kesehatan No.01 Roworejo Negeri Katon 35371

NOTULEN SOSIALISASI
Notulen

SOSIALISASI TUJUAN, SASARAN DAN TATA NILAI UPAYA

Pertemuan

Tanggal :
Waktu :

Tempat :

Susunan Acara

Notulen
sebelumnya
Pembahasan

Kesimpulan
Rekomendasi

Penanggung jawab Uapaya

Gizi

.........................................
..

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESAWARAN

PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO
Jl. Kesehatan No.01 Roworejo Negeri Katon 35371

TINDAK LANJUT DAN EVALUASI

SOSIALISASI TUJUAN DAN TATA NILAI
N
o

1.

Hasil
penyampai
an
informasi
Tujuan
pelaksanaan
kegiatan
upaya gizi

Tindak
lanjut

Rencana
evaluasi

Sasaran
upaya
paham
akan
informasi
yang
disampaika
n

Kaji ulang
informasi
yang
disampaika
n dengan
cara ajukan
pertanyaan
ttg kegiatan
yang akan
dilakukakan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Inap Roworejo
Gizi

NURMAN HIDAYAT, SKM

.......................................
NIP. 197809092002121004

Hasil evaluasi
Tangg
al

Hasil

Kesimpula
n

Sasaran
paham
akan
informasi
yang
sudah
disampaik
an

Informasi
sudah
dipahami
dengan
baik

Pelaksana Upaya

KRITERIA 5.1.4

Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian

tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan dan penggunaan sumber daya, melalui
komunikasi dan koordinasi yang efektif.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

SPO dan Bukti pelaksanaan pembinaan

Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan program, dan bukti sosialisasi
SPO koordinasi lintas program memuat peran lintas sektoral
Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
SPO dan hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.

PELAKSANAAN PEMBINAAN UPAYA Disahkan oleh Kepala

GIZI
Puskesmas Rawat Inap
No.Kode
:
Roworejo,

SPO

Terbitan
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku:
Halaman

1. Tujuan
2. Kebijakan

3. Definisi

NURMAN
SKM

HIDAYAT,

NIP.197809092002121
004

Sebagai pedoman dalam melaksanakan pembinaan kinerja

Upaya Gizi
SK
Kepala
UPT
Puskesmas
Rawat
Inap
Roworejo
No:.................................
Tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya
Gizi
Pelaksanaan pembinaan Upaya Gizi adalah cara peningkatan
kualitas atau mutu kinerja Upaya Gizi sesuai pedoman yang
ada
Pelaksanaan pembinaan Upaya Gizi dilakukan oleh penanggung
jawab Upaya Gizi.

4. Prosedur

Pelaksanaan pembinaan Upaya Gizi dilakukan setiap tiga bulan

sekali dalam mini lokakarya Puskesmas.
1. Penanggung jawab Upaya Gizi membuat rencana
pembinaan Upaya Gizi
2. Penanggu jawab Upaya Gizi menentukan jadwal pembinaan
3. Penanggung jawab Upaya Gizi menyampaikan Informasi
jadwal pembinaan upaya kepada pelaksana Upaya Gizi
4. Pelaksana Upaya Gizi mencatat jadwal pelaksanaan
pembinaan
5. Penanggung jawab pelaksana Upaya Gizi bertemu sesuai
dengan jadwal yang telah dipakai
6. Penanggung jawab Upaya Gizi menunjuk pelaksana upaya
untuk mencatat segala sesuatunya
7. Penanggung jwab Upaya Gizi menyampaikan maksud dan
tujuan
8. Penaggung jawab Upaya Gizi menyampaikan informasi
kegiatan upaya yang telah dilaksanakan
9. Penaggung jawab Upaya Gizi menyampaikan hasil kegiatan
yang telah dicapai
10. Penanggung jawab dan pelaksana upaya membahas hasil
kegiatan upaya yang telah dicapai
11. Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Gizi melakukan
identifikasi masalah yang ada dalam pelaksanaan kegiatan
12. Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Gizi menetukan
prioritas masalah

13. Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Gizi melakukan

analisa masalah
14. Penaggung jawab dan pelaksana Upaya Gizi melakukan
pemecahan masalah
15. Penanggung
jawab
dan
pelaksana
Upaya
Gizi
menentukan rencana tindak lanjut
16. Pelaksanan Upaya Gizi yang ditunjuk mendokumentasi
seluruh hasil pembinaan Upaya Gizi
17. Penanggung jawab Upaya Gizi melaporkan hasil
pembinaan kepada Kepala Puskesmas
18. Kepala Puskesmas memeriksa laporan dan memberikan
umpan balik kepada penanggung jawab Upaya Gizi
5.
Diagram
Alir
6. Referensi
Pedoman pelayanan Gizi di Puskesmas, Kemenkes 2014
7.
Dokumen Daftar hadir pembinaan Upaya Gizi
Terkai
8. Distribusi
Penaggung jawab Upaya Gizi
Pelaksana Upaya Gizi
9. Rekaman historis perubahan
No
Yang dirubah

Isi perubahan

Tgl.Mulai
diberlakukan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESAWARAN

PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO
Jl. Kesehatan No.01 Roworejo Negeri Katon 35371

DAFTAR HADIR PELAKSANAAN PEMBINAAN

No

NAMA

JABATAN

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Inap Roworejo
Gizi

ALAMAT

TANDATANGAN

Pelaksana Upaya

NURMAN HIDAYAT, SKM

.....................................
NIP. 197809092002121004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESAWARAN

PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO
Jl. Kesehatan No.01 Roworejo Negeri Katon 35371

NOTULEN PEMBINAAN
Notulen
Pertemuan
Susunan
Acara

Notulen
Sebelumnya

Pembahasan

Kesimpulan

SOSIALISAI PEMBINAAN
Tanggal :
Tempat :
Waktu :.............s/d............

Rekomendasi

Pimpinan Pertemuan

................................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESAWARAN

PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO
Jl. Kesehatan No.01 Roworejo Negeri Katon 35371

BUKTI PELAKSANAAN PEMBINAAN

N
o
1.

2.

Tanggal

Materi Pembinaan

Sasaran

Pemantauan konsumsi
garam beryodium Tk.
Rumah Tangga
Penimbangan serentak
Balita

Pelaksana
Upaya Gizi
Pelaksana
Upaya Gizi

Pelaksana Upaya Gizi

Keteranga
n

....................................

MATERI PEMANTAUAN KONSUMSI GARAM BERYODIUM

DAN PENIMBANGAN SERENTAK

Materi yang diberikan adalah:

1. Jadwal pelaksanaan kegiatan pemantauan konsumsi garam beryodium pada
bulan September 2014
2. Pemantauan dilakukan di semua posyandu dan yang melaksanakan adalah
kader posyandu
3. Hasil pengujian ditulis dalam blanko yang disediakan
4. Waktu pengumpulan laporan segera setelah selesai posyandu
5. Cara menggunakan alat uji garam beryodium
6. Penimbangan serentak dilakukan di setiap posyandu
7. Waktu pelaksanaan sesuai dengan kesepakatan desa
8. Cara Analisa

KERANGKA ACUAN
PEMBINAAN
A. Latar Belakang
Pembinaan adalah cara peningkatan kualitas atau mutu kinerja upaya sesuai
dengan pedoman yang ada. Dalam pelaksanaan kegiatan upaya, penanggung
jawab upaya mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan
bagi pelaksana upaya dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab.
B. Tujuan Umum
Agar berhasil dalam mencapai tujuan, kinerja, pelaksanaan upaya dan
penggunaan sumber daya yang ada
Tujuan Khusus
a. Agar dapat memahami tugas yang menjadi tanggung jawabnya
b. Agar dapat memahami tugas yang terkait dengan upaya Puskesmas
c. Agar dapat memahami keterkaitan tugasnya dengan keseluruhan tugas
pokok dan fungsi puskesmas
C. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
1. Penanggung jawab Upaya Gizi menyampaikan informasi kegiatan upaya yang
telah dilaksanakan
2. Penanggung jawab Upaya Gizi menyampaikan hasil kegiatan yang telah
dicapai

3. Penanggung jawab atau pelaksanaan Upaya Gizi membahas hasil kegiatan

upaya yang telah dicapai
4. Penanggung jawab atau pelaksana Upaya Gizi melakukan identifikasi
masalah yang ada dalam pelaksanaan kegiatan
5. Penanggung jawab atau pelaksana Upaya Gizi menentukan prioritas masalah
6. Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Gizi malakukan pemecahan
masalah
7. Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Gizi menetukan rencana tindak
lanjut
D. Cara Melaksanakan Kegiatan
Pembinaan, pendampingan, pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan
kegiatan upaya
E. Sasaran
Pelaksana Upaya Gizi
F. Jadwal Pelaksana Kegiatan
3 bulan sekali
G. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan 1 bulan setelah pelaksanaan kegiatan
H. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan dibuat dalam bentuk laporan tertulis dan harus diserahkan dalam
kurun waktu maksimal 1 minggu setelah kegiatan selesai.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Inap Roworejo
Upaya Gizi

NURMAN HIDAYAT, SKM

NIP.197809092002121004

Penanggungjawab

............................................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESAWARAN

PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO
Jl. Kesehatan No.01 Roworejo Negeri Katon 35371

BUKTI PELAKSANAAN PEMBINAAN

N
O

HARI/TGL
PELAKSANAAN

ISI
PEMBINAAN

METODE
PEMBINAAN

27 Agustus
2014

Mengenai
pemantau
an
konsumsi
garam
beryodium
Tk RT

Diskusi
dan tanya
jawab

27 Agustus
2014

Tentang
diskusi
penimbang

PELAKSANA

TEMPAT

HASIL

Upaya Gizi

Aula
Pemanta
Puskesm uan
as
dilaksana
kan pada
bulan

Upaya Gizi

Puskesm Penimban
as rawat gan

an
serentak
balita

inap
gedong
air

serentak
dilaksana
kan pada
bulan

KERANGKA ACUAN
TAHAPAN KOMUNIKASI
A. Latar Belakang
Komunikasi adalah suatu proses penyampaian informasi (pesan, ide, gagasan)
dari satu pihak ke pihak yang lain. Akan tetapi komunikasi tidak hanya
menyampaikan informasi atau pesan saja tetapi komunikasi dilakukan seorang
dengan pihak lainnya dalam upaya mencapai tujuan bersama. Suatu kegiatan
upaya memerlukan komunikasi dan koordinasi lintas upaya dan lintas sektor
agar tercapai keberhasilan pencapaian kinerja upaya.
B. Tujuan Umum
Agar kinerja upaya dapat tercapai dengan baik.
Tujuan Khusus
a. Agar dapat tercipta pemahaman bersama
b. Agar dapat memahami tugas yang terkait dengan upaya Puskesmas
c. Agar dapat memahami keterkaitan tugasnya dengan keseluruhan tugas
pokok dan fungsi Puskesmas

C. Kegiatan pokok dan Rincian Kegiatan

1. Penanggung jawab Upaya Gizi menyusun jadwal kegiatan
2. Penanggung jawab Upaya Gizi
3. Mengadakan pertemuan / minilokakarya dengan lintas upaya atau lintas
sektor
4. Penanggung jawab Upaya Gizi mengkomunikasikan jadwal pelaksanaan
kegiatan
5. Penanggung jawab Upaya Gizi mengkomunikasikan tahapan pelaksanaan
kegiatan
6. Penaggung jawab Upaya Gizi menyampaikan peran lintas upaya dan lintas
sektor
D. Cara Melaksanakan Kegiatan
Pembinaan, pendampingan, pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan
kegiatan upaya
E. Sasaran
Pelaksanaan Upaya, Lintas Sektor, Lintas Upaya
F. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
3 bulan sekali
G. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dilaksanakan 1 bulan setelah pelaksanaan
kegiatan
H. Pencatatan, Pelaporan,dan evaluasi Kegiatan
Pencatatan dibuat dalam bentuk laporan tertulis dan harus diserahkan dalam
kurun waktu maksimal 1 minggu setelah kegiatan selesai.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Inap Roworejo
Upaya Gizi

Penanggung

NURMAN HIDAYAT, SKM

NIP.197809092002121004

..........................................

Koordinasi dan Komunikasi

Lintas Upaya dan Lintas
Sektoral
No.Kode
:

SPO

1. Tujuan

jawab

Disahkan oleh Kepala

Puskesmas Rawat Inap
Roworejo,

Terbitan
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku:

NURMAN
SKM

Halaman

NIP.197809092002121
004

HIDAYAT,

Sebagai panduan di dalam pertemuan Linats Upaya dan Linats

Sektoral
untuk
mendapatkan

2. Kebijakan

3. Definisi

perbaikan/penyempurnaan/cakupan pelayanan Upaya Gizi

SK
Kepala
UPT
Puskesmas
Rawat
Inap
Roworejo........................................
Tentang mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Upaya Gizi
Koordinasi dan Komunikasi Lintas Upaya dan Lintsas sektoral
adalah cara untuk menyampaikan pesan atau informasi kepada
lintas upaya dan litas sektoral melalui media tertentu yang
bertujuan untuk mengsinkronisasikan dan menyelaraskan
semua kegiatan Upaya Gizi sehingga tercapai tujuan bersama.
Pesan atau informasi yang disampaikan adalah semua kegiatan
yang berkaitan dengan Upaya gizi.

4. Prosedur

5.

Diagram

Koordinasi dan Komunikasi Lintas Upaya dan Lintas Sektoral

disampaikan oleh penanggung jawab Upaya Gizi dalam acara
minilokakarya Puskesmas atau pertemuan koordinasi di
kecamatan maupun forum yang lain.
A. Penyelenggaraan Oleh Upaya Gizi
1. Penanggung
jawab
dan
pelaksana
Upaya
Gizi
mengadakan pertemuan membicarakan hal hal yang
akan dibicarakan didalam pertemuan Lintas Upaya,
2. Penanggung jawab Upaya Gizi menentukan jadwal
pertemuan,
3. Pelaksana upaya yang ditunjuk menginformasikan jadwal
pertemuan kepada upaya terkait atau Lintas sektoral
yang di undang,
4. Penanggung jawab Upaya Gizi membuka dan memimpin
pertemuan,
5. Penanggung jawab Upaya Gizi menyampaikan kegiatan
kegiatan yang berkaitan dengan Upaya Gizi,
6. Penanggung jawab Upaya Gizi memberikan kesempatan
kepada peserta/penanggung jawab upaya lain/yang
mewakili untuk memberikan tanggapan,
7. Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Gizi membahas
masukan yang diberikan oleh upaya lain atau Lintas
sektoral,
8. Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Gizi membahas
masukan yang diberika oleh upaya lain atau Lintas
sektoral,
9. Penanggung jawab Upaya Gizi memimpin kesepakatan
bersama dan pembagian tugas deuai dengan peran,
tugas dan wewenang,
10.
Pelaksana gizi yang ditunjuk membacakan hasil
pertemuan,
11.
Penanggung
jawab
Upaya
Gizi
menutup
pertemuan,
12.
Peserta pertemuan melakukan kegiatan sesuai
dengan peran, tugas dan wewenang masing-masing
dengan dokumentasi pada buku/kegiatan individu.

Alir
6. Referensi
7.Dokumen
Terkait
8. Distrubusi

Jaringan informasi pangan dan Gizi, Depkes, RI. 2000

Program Penyuluhan Depkes, RI.2005
Notulen pertemuan
Buku kegiatan individu
Penanggungjawab Upaya Gizi
Penanggungjawab program terkait
Pelaksana Upaya Gizi

9. Rekaman historis perubahan

No
Yang dirubah

Isi perubahan

Tgl. Mulai
diberlakukan

KERANGKA ACUAN
PERAN LINTAS UPAYA DAN LINTAS SEKTOR

A. Latar Belakang
Suatu kegiatan upaya memerlukan komunikasi dan koordinasi lintas upaya dan
lintas sektor agar tercapai keberhasilan pencapaian kinerja upaya. Keberhasilan
suatu kegiatan salah satunya tergantung pada kejelasan peran lintas upaya dan
lintas sektor
B. Tujuan Umum
Untuk mencapai keberhasilan suatu kegiatan upaya
Tujaun Khusus
a. Agar dapat berkoordinasi dengan lintas upaya dan lintas sektor
b. Agar dapat memahami tugas yang terkait dengan upaya Puskesmas
c. Agar dapat memahami keterkaitan tugasnya dengan keseluruhan lintas
upaya dan lintas sektor
C. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
1. Penaggung jawab Upaya Gizi menyampaikan kegiatan upaya gizi dan
jadwalnya
2. Penaggung jawab Upaya Gizi menyampaikan tujuan kegiatan upaya gizi
3. Penanggung jawab menetukan lintas upaya dan lintas sektor terkait
4. Penanngung jawab atau pelaksana Upaya Gizi melakukan identifikasi
masalah yang ada dalam pelaksanan kegiatan.
5. Penanggung jawab upaya menyampaikan peran masing-masing lintas upaya
dan lintas sektor
6. Penanggung jawab Upaya Gizi menyampaikan hasil yang akan dicapai dalam
kegiatan upaya
7. Pentataan dan pelaporan
D. Cara Melaksanakan Kegiatan
Komunikasi dan Koordinasi
E. Sasaran
Lintas Upaya dan Lintas Sektor
F. Jadwal Pelaksanaam Kegiatan
Maret 2015
G. Evaluasi Pelaksanaan kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilaksanakan 6 bulan setelah pelaksanaan
kegiatan
H. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan dibuat dalam bentuk laporan tertulis dan harus diserahkan dalam
kurun waktu maksimal 2 minggu setelah kegiatan selesai.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Inap Roworejo
Upaya Gizi

Penanggung

jawab

NURMAN HIDAYAT, SKM

NIP. 197809092002121004

.....................................

PELAKSANAAN KOMUNIKASI DAN

KOORDINASI LINTAS UPAYA DAN
LINTAS SEKTORAL
No.Kode
:

SPO

1. Tujuan

2.Kebijakan

3.Definisi

4. Prosedur
+

Disahkan oleh Kepala

Puskesmas Rawat Inap
Roworejo,

Terbitan
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku:

NURMAN
SKM

Halaman

NIP.197809092002121
004

HIDAYAT,

Sebagai acuan di dalam melakukan komunikasi dan koordinasi

dengan lintas upaya dan lintas sektoral untuk mendapat
perbaikan/penyempuraan di dalam pelayanan.
SK
Kepala
UPT
Puskesmas
Rawat
Inap
Roworejo.....................................
Tentang Evaluasi Kinerja Upaya Gizi
Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas upaya dan
lintas sektoral adalah penyelengaraan komunikasi dan
koordinasi antar upaya atau dengan lintas sektoral yang
saling berkaitan untuk memperbaiki dan meningkatkan
suatu pelayanan.
Pelaksanaan Komunikasi dan Koordinasi lintas upaya dan
lintas
sektoral
dilaksanakan
dengan
mengadakan
pertemuan antar upaya atau lintas sektoral yang berkaitan
Pelaksanaan komunikasi lintas upaya dilakukan oleh
penanggungjawab dan pelaksana upaya yan saling
berkaitan.
Pelaksanaan Komunikasi dan Koordinasi lintas upaya
dilaksanakan satu bulan sekali setiap ada masalah yang
ditemukan dalam pelayanan yang berhubungan dengan
suatu upaya.
1. Penanggung
jawab
dan
pelaksanan
Upaya
Gizi
mengadakan pertemuan membicarakan hal-hal yang akan
dibicarakan di dalam pertemuan lintas upaya atau lintas
sektoral,
2. Penanggung
jawab
dan
pelaksanan
Upaya
Gizi
menentukan upaya atau lintas sektoral terkait yang akan
diundang,
3. Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Gizi menentukan
jadwal pertemuan
4. Pelaksana upaya yang ditunjuk menginformasikan jadwal
pertemuan kepada upaya atau lintas sektoral terkait yang
diundang,
5. Penanggung jawab Upaya Gizi menyampaikan kegiatan-

kegiatan yang berkaitan dengan Upaya Gizi

6. Penanggung jawab Upaya Gizi memberikan kesempatan
kepada peserta pertemuan / penanggung jawab upaya
lain / yang mewakili untuk memberikan tanggapan
7. Penanggung jawab/pelaksana Upaya lain memberikan
tanggapan atau masukan
8. Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Gizi membahas
masukan yang diberika oleh Upaya Lain
9. Penangung jawab upaya memimpin kesepakatan bersama
dan pembagian tugas sesuai dengan peran, tugas
wewenang masing-masing
10. Penanggung jawab upaya gizi menutup pertemuan
11. Peserta pertemuan melakukan kegiatan sesuai dengan
peran, tugasdan wewenang masing-masing dengan
didokumentasikan pada buku kegiatan individu
6.Diagram Alir
7.Referensi
8.Dokumen
terkait
9.Distribusi

Jaringan informasi pangan dan Gizi, Depkes, RI.2000

Program penyuluhan Depkes, RI.2005
Notulen pertemuan
Buku kegiatan invidu
Penangung jawab Upaya Gizi
Penangung jawab Upaya terkait
Pelaksana Upaya Gizi

9. Rekaman historis perubahan

No
Yang dirubah

Isi perubahan

Tgl.
diberlakukan

Mulai

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESAWARAN

PUSKESMAS RAWAT INAP ROWOREJO
Jl. Kesehatan No.01 Roworejo Negeri Katon 35371

TINDAK LANJUT DAN EVALUASI

PELAKSANAAN KOMUNIKASI DAN KOORDINASI LINTAS UPAYA DAN LINTAS
SEKTOR

N
o
1.

Hasil
penyampaian
informasi
Komunikasi dan
koordinasi lintas
upaya dan lintas
sektor tentang
kegiatan upaya
gizi

Tindak
lanjut

Rencana
evaluasi

Sasaran
upaya
dan lintas
sektor
paham
akan
kegiatan
upaya
gizi

Kaji ulang
informasi
yang
disampaia
kan

Hasil evaluasi
Tgl

Hasil

Kesimpul
an

Sasaran
paham
akan
komunikasi
dan
koordinasi
tentang
kegiatan
upaya

Komunika
si dan
koordinas
i sudah
dilaksana
kan
dengan
baik

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Inap Roworejo
Gizi

NURMAN HIDAYAT, SKM

NIP. 197809092002121004

Pelaksana Upaya

....................................

KRITERIA 5.1.5

Penanggung jawab Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko

pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan

1. Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat

pelaksanaan program
2. Hasil analisis risiko
3. Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
4. Rencana pencegahan risiko dan minimalisasi risiko dengan bukti
pelaksanaan
5. Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
6. Bukti pelaporan dan tindak lanjut