FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PORIS CUP FUTSAL TOURNAMENT 2015

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: .

Nama Tim

: .

Alamat

: .
..

Email

: .

HP/TLP/FAX : .
Dengan ini bersedia menjadi peserta PORIS CUP FUTSAL TOURNAMENT 2015
dengan biaya pendaftaran sebesar Rp. 300.000,- ( Tiga Ratus Ribu Rupiah).
Dalam pendaftaran ini, kami telah menyetujui persyaratan yang telah di tetapkan
oleh panitia, antara lain:
bersedia menaati semua ketentuan dan aturan yang telah ditentukan
panitia
menyerahkan pas foto 3x4 1 lembar serta foto kopi KTP untuk 14 pemain
selambat lambatnya 19 Agustus 2015
Pembatalan keikutsertaan dalam turnamen PORIS CUP 2015 tidak dapat
dilayani dan biaya yg telah di bayarkan menjadi HAK panitia
Keterangan lebih lanjut akan disampaikan pada saat technical meeting

Bekasi, ..2015
Materai Rp6000
(

DAFTAR PEMAIN
TIM ..........................................................
PEMAIN
1

3 X 4

Nama

..

Posisi

..

No. KTP

..

Nama

..

Posisi

..

No. KTP

..

Nama

..

Posisi

..

No. KTP

..

Nama

..

Posisi

..

No. KTP

..

Nama

..

Posisi

..

No. KTP

..

3 X 4

3 X 4

3 X 4

3 X 4

3 X 4

Nama
Posisi
No. KTP

:
:
:

..
..
..

3 X 4

Nama
Posisi
No. KTP

:
:
:

..
..
..

3 X 4

Nama
Posisi
No. KTP

:
:
:

..
..
..

3 X 4

Nama
Posisi
No. KTP

:
:
:

..
..
..

3 X 4

Nama
Posisi
No. KTP

:
:
:

..
..
..

10

11

3 X 4

Nama
Posisi
No. KTP

:
:
:

..
..
..

3 X 4

Nama
Posisi
No. KTP

:
:
:

..
..
..

Nama

..........................................................

12

13

3x4

Posisi

..........................................................

No.
KTP

.........................................................

14

3x4

Nama

.........................................................

Posisi

........................................................

No.
KTP

........................................................