LAPORAN KASUS

A.

B.

Identitas
Nama

: Ny. Ida

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 49 Tahun

Alamat

: Kelurahan Semper Timur No 369 RT 003/ RW 09

Pekerjaan

: Pedagang

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Sudah menikah

No CM

: R-3483

Tgl. Periksa

: 08-02-2012

Anamnesis
1. Keluhan Utama :
Datang dengan keluhan sakit kepala.
2. Keluhan Tambahan :
Sulit tidur
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Cilincing dengan keluhan sakit kepala
sejak tiga hari yang lalu. Sakit dirasakan terutama pada bagian belakang kepala yang
menjalar hingga ke tengkuk. Keluhan juga disertai kepala yang terasa berat yang
hilang timbul sejak seminggu yang lalu, keluhan ini juga menyebabkan pasien sulit
tidur sehingga pola tidur pasien menjadi terganggu. Keluhan dirasakan terutama jika
pasien merasa lelah, banyak pikiran dan stress. Pasien mengaku memang mempunyai
penyakit darah tinggi sejak kurang lebih tahun yang lalu. Pasien rutin mengontrol
penyakit darah tingginya ke puskesmas setiap sebulan sekali atau ketika obatnya
habis. Pasien juga rajin meminum obat anti hipertensinya, tapi pasien merasa
penyakitnya tidak kunjung sembuh. Keluhan muntah-muntah disangkal pasien.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
1

Pasien menderita hipertensi sejak dua tahun yang lalu. Riwayat batuk-batuk lama
disangkal. Riwayat kencing manis disangkal.
5. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengaku keluarga pasien ada yang menderita penyakit serupa yaitu ibu
pasien yang sudah meninggal delapan tahun yang lalu
6. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang pedagang yang memiliki suami yang bekerja sebagai
pegawai negeri sipil, memiliki satu orang anak laki-laki yang sudah berkeluarga
namun sudah tidak tinggal bersama lagi dan satu orang anak perempuan yang saat ini
sedang menyelesaikan kuliah di tingkat dua. Dengan pendapatan rata-rata keluarga
setiap bulannya sekitar Rp. 2.500.000,7. Riwayat Kebiasaan :
Pasien memiliki kebiasaan pola makan yang tidak teratur dikarenakan waktu
aktifitas setiap anggota keluarga yang berbeda. Masakan yang biasa tersaji di rumah
seperti nasi dengan lauk ayam atau ikan asin, tahu, tempe, dan jarang sayur-mayur.
Pasien lebih banyak makan di luar rumah, seperti masakan padang dengan menu
makanan yang banyak santan.
Pasien mengatakan tidak merokok. Pasien jarang berolahraga karena sibuk
berdagang. Pasien biasa bangun tidur pukul 4 subuh dan tidur pukul 11 malam.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Pasien tampak sakit ringan,
2. kesadaran : compos mentis
3. Vital Sign :
- Tekanan darah
:
160/110 mmHg
- Nadi
:
96x / menit
- Pernapasan
:
18x /menit,
- Suhu
:
36,5o C
- Berat Badan
:
66 kg ( pada tanggal 8 Februari 2012 )
4. Status Generalis :
Kepala
-

Bentuk

Normocephal, simetris

Rambut

Hitam, tidak mudah dicabut

2

Mata

Konjungtiva tidak anemis

sklera tidak iktrerik
edema palpebra (-)
pupil isokor kanan = kiri,
Refleksi cahaya (+).

Telinga

Bentuk normal, simetris, membran timpani

intak

Hidung

Bentuk normal, septum di tengah, tidak

deviasi

Mulut

Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tidak

hiperemis, tidak ada nyeri menelan.

Leher
Bentuk normal, deviasi trakhea (-), Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan KGB ,
JVP tidak meningkat.
Thoraks
-

Inspeksi

Bentuk dada kanan = kiri simetris

Pergerakan napas kanan = kiri.
Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

Fremitus taktil kanan = kiri

Iktus kordis teraba di sela iga V garis midclaviculla
kiri

Perkusi

Sonor pada kedua lapang paru

Batas atas

sela iga III garis sternalis kanan

Batas kanan

sela iga IV garis parasternalis kanan

Batas kiri

sela iga IV antara linea mid clavicula dan linea

axilaris anterior kiri.

Batas paru hati

sela iga IV garis midklavikula kanan

Peranjakan hati

sulit dinilai

Auskultasi

Pernapasan vesikuler, rhonki -/- , wheezing -/Bunyi jantung I-II murni, reguler
3

Abdomen
-

Inspeksi

Perut membesar simetris

vena kolateral (-)
umbilikus tidak menonjol

Palpasi

Undulasi (-)
Hepar dan lien sulit dinilai

Perkusi

Timpani pada seluruh lapang abdomen

Auskultasi

Bising usus (+) normal

Ekstremitas
-

Superior

Hangat
Eritema palmaris (-/-)
Sianosis (-/-)
Clubbing finger (-/-)
edema (-/-)

Inferior

Hangat
Edema (-/-)
Pitting edema pretibial (-)
Sianosis (-/-)

5. Status Lokalis : (-)

D. Pemeriksaan Penunjang : hasil lab : ada tapi disimpan di RSUD Koja
A.

Profil Keluarga
1.

Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala keluarga : Tn. wardani
b. Identitas Pasangan : Ny. ida
c. Struktur Komposisi Keluarga :
Tabel 1. Anggota Keluarga Tn.Wardani

No.

Nama

Status

Jenis

Keluarga

Kelamin

Usia

Pendidika
n

Pekerjaan

Wardani

Ida

Kepala

Laki-laki

51 tahun

SMA

PNS

Istri

Perempuan

49 tahun

SMA

Pedagang

Andi

Anak pertama

Laki-Laki

24 tahun

SMA

Pekerja Pabrik

Indah

Menantu

Perempuan

23 tahun

SMA

Pekerja Pabrik

Anggita

Anak

Perempuan

20 tahun

SMA

Mahasiswa

2.

keluarga

Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan tempat tinggal
Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal
Status kepemilikanrumah : Pasien tinggal di rumah milik sendiri
Daerah perumahan : Padat bersih
Karakteristik Rumah dan Lingkungan
Kesimpulan
Luas rumah : 8 x 12 m2
Pasien tinggal di rumah yang
Jumlah penghuni dalam satu rumah : 3 orang
sederhana dengan kepemilikan
Luas halaman rumah :9 x 12 m2
rumah sendiri, di lingkungan
Tidakbertingkat
Lantai rumah dari : Keramik
padat dan cukup sehat dengan
Dinding rumah dari Tembok
jumlah penghuni tiga orang
Jamban keluarga : ada
Tempat bermain : ada
yang terdiri dari keluarga inti.
Peneranganlistrik : 900 watt
Ketersediaan air bersih : ada
Tempat pembuangan sampah : ada
b. Kepemilikan barang barang berharga
Keluarga ini memiliki :
- Satu buah sepeda motor
- Satu buah kulkas
- Satu buah televisi
- Satu buah kompor gas
- Satu buah kipas angin

3.

Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

a. Jenis tempat berobat : Puskesmas
b. Balita : KMS (-), Karena keluarga tidak mempunyai balita
5

4.

c. Asuransi / JaminanKesehatan : ada (+) ASKES

Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
Tabel 3. Pelayanan Kesehatan

Faktor
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatan
Tarif pelayanan kesehatan
Kualitas pelayanan
kesehatan

5.

Keterangan
Keluarga menggunakan
Kendaraan pribadi ke
puskesmas
Menurut keluarga biaya
pelayanan kesehatan cukup
murah
Menurut keluarga kualitas
pelayanan kesehatan yang
didapat cukup memuaskan

Kesimpulan
Letak Puskesmas
Kecamatan Cilincing
berada di Kelurahan
Semper Timur yang
berlokasi tidak begitu jauh
dengan tempat tinggal
pasien, sehingga pasien
menjangkau Puskesmas
dengan menggunakan
motor pribadi. Untuk biaya
pengobatan diakui murah
oleh pasien dan pelayanan
Puskesmas cukup
memuaskan pasien.
Karenanya pasien datang
kembali ke Puskesmas jika
sakit.

Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasan makan :
Keluarga Ny.Ida makan dengan pola tidak teratur dikarenakan aktifitas
setiap anggota keluarga yang berbeda. Ny.Ida beserta suami dan anaknya
terkadang makan di luar rumah, seperti masakan padang dengan menu makanan
yang banyak santan. Biasanya anggota keluarga makan 2 sampai 3 kali sehari
dengan menu makanan sehari-hari adalah nasi, lauk ayam atau ikan asin, tahu,
tempe, dan jarang sayur-mayur. Ny. Ida suka sekali makan-makan yang terasa
asin dengan alasan lebih terasa gurih dan enak. Anak Ny. Ida sering jajan
makanan pedagang kaki lima.
b. Menerapkan pola gizi seimbang :
Keluarga Ny.Ida tidak menerapkan pola gizi seimbang dikarenakan tidak
mencakup makanan 4 sehat dan 5 sempurna. Keluarga ini jarang mengkonsumsi
sayur-mayur dan juga buah-buahan. Keluarga Ny.Ida lebih sering makan makanan

yang di jual di warung makan daripada makan makanan yang dimasak dirumah
sendiri.
6.

Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga :
Pasien sadar akan penyakit yang diderita sehingga jika timbul keluhan kepala
terasa berat dan sakit, pasiena segera memerikskan diri ke Puskesmas serta rutin
meminum obat, dan pihak keluarga tidak berkeberatan dengan biaya pengobatan
yang masih terjangkau.
b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga :
Tingkat kebutuhan keluarga Ny. Ida yang meningkat seiring bertambahnya
jenjang pendidikan anaknya dan juga pekerjaan Ny. Ida sebagai pedagang yang
selalu mengambil sendiri barang dagangannya dari produsen dan mengelola
sistem perdagangannya sendiri tanpa dibantu oleh karyawan menjadi beban
pikiran Ny. Ida, hal ini dapat memicu tingginya tekanan darah Ny. Ida dan
membuat Ny. Ida sulit tidur. Menu makanan sehari-hari keluarga ini adalah nasi,
ayam atau ikan asin, tahu, tempe, dan jarang sayur-mayur dimana Ny. Ida sendiri
suka sekali makan-makanan yang asin agar nafsu makannya bertambah karena
lebuh terasa gurih dan enak sehingga dapat memacu peningkatan tekanan darah
Ny. Ida dan tetap terjaga (sulit tidur).

B.

Genogram
1. Bentuk keluarga :
Bentuk keluarga ini adalah keluarga inti . Di dalam keluarga Tn. Wardani sebagai
seorang suami dan kepala keluarga. Tn. Wardani mempunyai satu orang istri yaitu Ny.
Ida,dan dua orang anak. Anak pertama laki-laki bernama Andi yang telah berkeluarga
dan sudah tinggal di rumah sendiri dan anak perempuan yang bernama Anggita yang
saat ini sedang duduk di perguruan tinggi masih tinggal satu rumah dengan Tn.
Wardani.

2. Tahapan siklus keluarga :

Tahapan siklus keluarga Tn. Wardani dan Ny. Ida adalah termasuk ke dalam
tingkat enam (tahap keluarga dengan anak dewasa muda)
7

Tn. Wardani sebagai kepala keluarga terlahir dari pasangan Ny. Lasmi (alm) dan
Tn. Rizal (alm) memiliki seorang istri bernama Ny. Ida dari pasangan Tn. Mahmud (alm)
dan Ny. Nurbaiti (alm). Ny.Nurbaiti (alm) pada masa hidupnya juga merupakan penderita
hipertensi. Tn. Wardani dan Ny. Ida memiliki dua orang anak. Anak pertama bernama
Andi menikah dengan Indah dan mereka telah memiliki rumah sendiri.Anak kedua
bernama Anggita yang saat ini masih duduk di perguruan tinggi.
3. Family map (gambar)
Gambar 1. Family Map

Tn. Rizal

Ny. Lasmi

Tn. Wardani
51 thn

Indah
23 thn

Tn.Mahmud

Ny. Nurbaiti
Hipertensi

Ny. Ida
49 thn
Hipertensi

Anggita
20th

Andi
24 thn

: Laki-laki telah meninggal

: Perempuan telah meninggal
: Perempun penderita hipertensi telah meninggal

: Pasien (Perempuan) Hipertensi

: Laki-laki masih hidup
: Perempuan masih hidup
12 METER

8 METER

RUANG
MAKAN DAN
DAPUR

RUANG
KELUAR

RUANG
TAMU

WC
KAMAR KOSONG

KAMAR
PASIEN DAN
SUAMI

KAMAR
ANAK
KEDUA

Gambar 1. Denah Rumah Keluarga

C.

Identifikasi Permasalahan yang Didapat Dalam Keluarga

Dalam struktur keluarga kepala keluarga adalah suami pasien yang saat ini masih
bekerja sebagi Pegawai Negeri Sipil dan pasien sendiri masih bekerja sebagai pedagang
yang dalam pengelolaannya masih dilakukan sendiri untuk menambah penghasilan dari
suami pasien agar dapat memenuhi kebutuhan anak yang masih duduk di Perguruan
Tinggi. Pasien menjadi sering mengeluh pusing dan sulit tidur, sehingga menjadi lemas dan
menurunkan kemampuan pasien dalam menjalankan kegiatan sehari-hari baik dalam
fungsinya dalam keluarga atau fungsi pekerjaan. Ny. Ida merasa kebutuhan keluarganya
semakin hari semakin besar dan tingkat stressor dalam pekerjaannya semakin meningkat
sehingga pasien merasa semakin stress yang dapat memicu naiknya tekanan darah pasien.
Status ekonomi pasien yang menengah karena penghasilan keluarga ini mengandalkan gaji
suami pasien sebagai seorang PNS dan tambahan dari penghasilan pasien sebagi pedagang
yang tidak menentu setiap bulannya. Hal ini terkadang mempengaruhi tingkat kebutuhan
keluarga yang kian meningkat, mengakibatkan beberapa kebutuhan keluarga ini tidak bisa
terpenuhi secara maksimal, termasuk kebutuhan berobat pasien.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL DAN RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Diagnostik Holistik
1. Aspek personal :
9

Pasien datang ke Puskesmas dengan alasan kepala yang terasa berat dan sakit
hingga ke tengkuk serta sulit tidur. Harapan setelah berobat ke Puskesmas adalah
dapat sembuh. Pasien khawatir jika tekanan darahnya tidak terkontrol dapat
menyebabkan penyakit stroke.
2. Aspek klinik :
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik terhadap pasien didapatkan
diagnosis kerja Hipertensi Grade II
3. Aspek risiko internal :
Usia Ny.Ida yang telah mencapai 49 tahun menjadi salah satu penyebab tingginya
tekanan darah (penyakit degeneratif). Tingkat stressor Ny. Ida yang besar oleh karena
masih bekerja sebagai pedagang dan pengelolaannya dilakukan sendiri untuk
menambah kebutuhan rumah tangga lainnya dapat meningkatkan tekanan darah dan
membuat sulit tidur. Kebiasaan makan tidak teratur, banyak mengkonsumsi makanan
bersantan dan asin dan jarangnya Ny. Ida berolahraga juga meningkatkan resiko
tekanan darah tinggi.
4. Aspek psikososial keluarga :
Tingginya kebutuhan keluarga yang semakin meningkat tidak sesuai dengan
penghasilan keluarga menjadi beban pikiran pasien dan dapat memicu tingginya
tekanan darah Ny. Ida serta membuat Ny. Ida sulit tidur.
5. Aspek fungsional :
Ny. Ida dapat menjalankan aktifitas sehari-hari dengan normal dan tidak
terganggu dengan Hipertensi yang dideritanya kecuali jika kepalanya mulai terasa
berat dan sakit, maka Ny. Ida tidak dapat berdagang dan hanya diam di rumah,
menjadi lebih mudah marah dan semakin membuat dirinya sulit tertidur.

10

4. Rencana Pelaksanaan (sesuai dengan kelima aspek diatas)

Tabel 4. Rencana Pelaksanaan

Aspek

Kegiatan

Sasaran

Waktu

Hasil yang diharapkan

Biaya
Rp 20.000 per
kunjungan

Aspek
personal

Menginformasikan kepada pasien

untuk tetap meminum obat
antihipertensi dengan teratur dan
segera ke Puskesmas jika kepalanya
mulai terasa berat dan sakit,
mengedukasikan kepada pasien bahwa
penyakitanya tidak dapat sembuh
namun dapat dikontrol dengan obat
antihipertensi, dan juga memberikan
pengetahuan bila rutin minum obat
antihipertensi tidak terjadi stroke

Pasien dan
Keluarga

Saat pasien
berobat ke
Puskesmas dan
saat kunjungan ke
rumah pasien
sebanyak satu kali

Tekanan darah pasien dapat

turun dan stabil dan pasien
dapat kembali ke pola tidur
yang cukup dan berkualitas.

Aspek
klinik

Menganjurkan agar pasien rutin

meminum obat anti hipertensi dan
rajin kontrol ke Puskesmas untuk
memeriksakan tekanan darahnya.
Captopril tab 25mg 2x1

Pasien

Saat pasien
berobat ke
Puskesmas dan
saat kunjungan ke
rumah pasien
sebanyak satu kali

Tekanan darah pasien dapat

stabil dan mencegah
komplikasi penyakit lainnya.

Rp 2000
Untuk biaya
berobat ke
puskesmas serta
biaya obat

Aspek
risiko
internal

Menginformasikan kepada pasien

untuk rutin minum obat antihipertensi.
Menghindari makanan yang terlalu
asin dan bersantan. Rajin berolahraga
serta tidak terlalu banyak pikiran.

Pasien

Saat pasien
berobat ke
Puskesmas dan
saat kunjungan ke
rumah pasien
sebanya satu kali

Untuk menjaga agar tekanan

darah pasien tetap stabil dan
mengurangi faktor-faktor
yang memberatkan keadaan
klinis pasien.

Rp 20.000 per
kunjungan

13

Aspek

Kegiatan

Sasaran

Aspek
psikososia
l keluarga

Menganjurkan untuk tidak terlalu stres Pasien dan

memikirkan kebutuhan keluarga
Keluarga
sehari-hari.
Menganjurkan keluarga memberi
dukungan kepada pasien agar selalu
menjaga kesehatannya dan selalu
mengingatkan pasien untuk minum
obat dan kontrol berobat,
menganjurkan kepada keluarga pasien
untuk meningkatkan komunikasi yang
baik dengan pasien

Saat kunjungan ke Mengurangi faktor-faktor

rumah pasien
yang dapat memperberat
sebanyak satu kali keadaan klinis pasien.
Menjaga keluarga tetap
harmonisdan sehat.
Keluarga memberi perhatian
lebih kepada pasien

Aspek
fungsional

Menganjurkan agar pasien aktif

melakukan jalan santai atau olah raga
ringan yang dapat dilakukan

Saat kunjungan ke Agar kondisi tubuh tetap

rumah pasien
prima dan mencegah
sebanyak satu kali komplikasi penyakit,

Pasien

Waktu

Hasil yang diharapkan

Biaya
Rp 20.000 per
kunjungan

Rp 20.000 per
kunjungan

14

7.
1.
2.
3.

Prognosis
Ad vitam
Ad sanasionam
Ad fungsionam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

15