LAMPIRAN 1.

KUESIONER
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca dan memahami penjelasan dari peneliti, saya bersedia turut
berpartisipasi sebagai reponden dalam penelitian yang dilakukan di SMP Negeri 2 Rakit
Nama

NIS

Kelas
Judul

:
:Hubungan Faktor Keluarga dan Teman Terhadap Perilaku Merokok Pada Siswa SMP
Negeri 2 Rakit

Tempat

:SMP Negeri 2 Rakit

Saya memahami bahwa penelitian ini tidak berakibat negatif terhadap saya dan
keluarga, oleh karena itu saya bersedia menjadi responden pada penelitian ini.

Banjarnegara, 5 Maret 2016

Responden

34

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN FAKTOR KELUARGA DAN TEMAN TERHADAP PERILAKU MEROKOK PADA
SISWA SMP NEGERI 2 RAKIT

I.

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :
2. Umur :
a. 11 13 tahun
b. 14 16 tahun
3. Jenis Kelamin :
a. Laki laki
b. Perempuan
4. Kelas :
a. 1 / VII
b. 2 / VIII
c. 3 / IX
5. Alamat :
II.
RIWAYAT PRIBADI
Perilaku Merokok Pribadi :
1) Apakah anda merokok? ( bila tidak, lanjutkan ke pertanyaan 8 )
a.

Ya

b. Tidak

2) Berapa batang anda sehari merokok?

a.

< 5 batang sehari

c.

> 10 batang sehari

b.

5 10 batang sehari

3) Sejak kapan mulai merokok?

a.

SD

b.

SMP

4) Kapan anda paling sering merokok?

a.

Sesudah makan

c.

Saat beraktifitas

b.

Istirahat

d.

Lain lain, sebutkan

5) Dimana anda biasanya merokok di sekolah?

a. Kantin

c. Toilet sekolah

b. Lobi sekolah

d. Tempat tertutup

6) Mengapa anda merokok?

a.

Merasakan kenikmatan

c. Solidaritas antar teman

b.

Sedang ada masalah

d. Kebiasaan

7) Apakah anda pernah ingin berhenti merokok?

a.

Ya

b.

Tidak

8) Jika ya, mengapa anda ingin berhenti merokok?

a.

Karena bahayanya c.

b. Karena pemborosan
III. RIWAYAT KELUARGA
Perilaku Merokok Keluarga:

Karena bau bila merokok

1)

d.

Lain lain, sebutkan..

Apakah bapak / ibu suka merokok?

a.

Ya

b.

Tidak ( bila tidak, lanjutkan ke no vi )

2) Apabila suka, berapa batang mereka sehari merokok?

b. < 5 batang sehari
c.

b.

5 10 batang sehari

> 10 batang sehari

3) Sudah berapa lamakah mereka merokok?

a.

< 1 tahun

c.

> 5 tahun

b.

1 5 tahun

4) Apakah bapak / ibu anda tahu kalau anda merokok? ( bila tidak, lanjutkan k
e
pertanyaan (V) )
a.

Ya

b.

Tidak

5) Kalau ya, apakah bapak / ibu anda mengijinkan anda merokok?

a.

Ya

b.

Tidak

6) Apakah anda / keluarga anda cenderung merokok bila ada permasalahan

keluarga?
a. Ya
IV. RIWAYAT TEMAN
Perilaku Merokok Teman:

b.

Tidak

1) Apakah teman anda suka merokok?

a.

Ya

b.

Tidak

2) Apabila suka, berapa batang mereka sehari merokok?

a. < 5 batang sehari b.
c. > 10 batang sehari

5 10 batang sehari

3) Sudah berapa lamakah mereka merokok?

a.

< 1 tahun

c.

> 5 tahun

b.

1 5 tahun

4) Apakah teman anda pernah mengajak anda merokok?

a.

Ya

b.

Tidak

5) Kalau iya, apakah anda langsung ikut merokok?

a.

Ya

b. Tidak

6) Apakah anda merasa teman anda yang mempengaruhi perilaku merokok anda sa
at
ini?
a. Ya
b. Tidak
V. TINGKAT PENGETAHUAN RESPONDEN
Pengetahuan responden :
1.

2.

Apakah anda tahu bahaya merokok bagi anda maupun orang lain?
a.

Ya

b.

Tidak

Jika iya, apa salah satu akibat bahaya merokok ?

a.

Kanker kulit

b. Gatal gatal
c.

Kanker paru paru

d. Demam
3.

Tahukah anda zat berbahaya yang terkandung dalam rokok ?

a.

Garam

b.

Gula

c.

Pewarna

d.

Nikotin

LAMPIRAN 2. Hasil Analisis Data

Frequency Table
umur

Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

Valid

11-13

21

32.3

32.3

32.3

14-16

44

67.7

67.7

100.0

Total

65

100.0

100.0

jenis kelamin
Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

Valid

laki-laki

65

100.0

100.0

100.0

kelas
Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

Valid

VII

1.5

1.5

1.5

VIII

42

64.6

64.6

66.2

IX

22

33.8

33.8

100.0

Total

65

100.0

100.0

merokok
Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

Valid

ya

36

55.4

55.4

55.4

tidak

29

44.6

44.6

100.0

Total

65

100.0

100.0

jmlh batang
Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

<5
Valid

30

83.3

83.3

83.3

5-10

11.1

11.1

94.4

>10

5.6

5.6

100.0

Total

36

100.0

100.0

mulai merokok
Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

Valid

SD

10

27.8

27.8

27.8

SMP

26

72.2

72.2

Total

36

100.0

100.0

100.0

saat merokok
Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

sesudah makan
Valid

18

50.0

50.0

50.0

11.1

11.1

61.1

beraktifitas

14

38.9

38.9

100.0

Total

36

100.0

100.0

Istirahat

alasan merokok
Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

Kenikmatan

12

33.3

33.3

33.3

13.9

13.9

47.2

Solidaritas

12

33.3

33.3

80.6

Kebiasaan

19.4

19.4

100.0

36

100.0

100.0

Valid Percent

Cumulative

sedang bermasalah
Valid

Total

berhenti merokok
Frequency

Percent

Percent
ya
Valid

34

94.4

94.4

94.4

tidak

5.6

5.6

100.0

Total

36

100.0

100.0

alasan brhnti
Frequency

Valid

Percent

Valid Percent

Bahaya
Boros
Bau

24
8
2

70.6
23.5
5.9

70.6
23.5
5.9

Total

34

100.0

100.0

Cumulative Percent
70.6
94.1
100.0

keluarga merokok
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

ya

46

70.8

70.8

70.8

tidak

19

29.2

29.2

100.0

Total

65

100.0

100.0

jmlh btg rokok kluarga

Frequency

Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

<5

18

39.1

39.1

39.1

5-10

19

41.3

41.3

80.4

>10

19.6

19.6

100.0

Total

46

100.0

100.0

lama keluarga merokok

Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

Valid

1-5 tahun

26

56.5

56.5

56.5

>5 tahun

20

43.5

43.5

100.0

Total

46

100.0

100.0

keluarga tahu
Frequency

Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

ya

17

47.2

47.2

47.2

tidak

19

52.8

52.8

100.0

Total

36

100.0

100.0

ijin merokok
Frequency

Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

ya

11

30.6

30.6

30.6

tidak

25

69.4

69.4

100.0

Total

36

100.0

100.0

teman merokok
Frequency
ya
Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

57

87.7

87.7

87.7

tidak

12.3

12.3

100.0

Total

65

100.0

100.0

jmlh btg rokok tmn

Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

<5

37

64.9

64.9

64.9

5-10

11

19.3

19.3

84.2

>10

15.8

15.8

Total

57

100.0

100.0

100.0

lama teman merokok

Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

Valid

1-5 tahun

45

78.9

78.9

78.9

>5 tahun

12

21.1

21.1

100.0

Total

57

100.0

100.0

ajakan teman merokok

Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

ya
Valid

54

94.7

94.7

94.7

tidak

5.3

5.3

100.0

Total

57

100.0

100.0

tindakan
Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

Valid

ya

19

33.3

33.3

33.3

tidak

38

66.7

66.7

100.0

Total

57

100.0

100.0

pengaruh teman
Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

Valid

ya

27

47.4

47.4

47.4

tidak

30

52.6

52.6

100.0

Total

57

100.0

100.0

Crosstabs
merokok * keluarga merokok Crosstabulation
Count
keluarga merokok
Ya

tidak

Total

merokok

Ya

26

10

36

Tidak

20

29

46

19

65

Total

Chi-Square Tests
Value

Pearson Chi-Square
Continuity Correction

df

Asymp. Sig. (2-

Exact Sig. (2-

Exact Sig. (1-

sided)

sided)

sided)

.082a

.774

.000

.990

.082

.774

Likelihood Ratio
Fisher's Exact Test

.791

N of Valid Cases

.493

65

a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8.48.
b. Computed only for a 2x2 table
merokok * teman merokok Crosstabulation
Count
teman merokok
ya
merokok

Total

tidak

Ya

35

36

Tidak

22

29

57

65

Total

Chi-Square Tests
Value

Pearson Chi-Square
Continuity Correction
Likelihood Ratio

df

Asymp. Sig. (2-

Exact Sig. (2-

Exact Sig. (1-

sided)

sided)

sided)

6.790a

.009

4.955

.026

7.298

.007

Fisher's Exact Test

N of Valid Cases

.018
65

a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.57.
b. Computed only for a 2x2 table

LAMPIRAN 3. Dokumentasi Penelitian

.012