DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

S-2

PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

SURAT KETERANGAN REVISI

Yang bertanda tangan dibawah ini, dosen Pembimbing Utama dari mahasiswa Program Pascasarjana
Universitas Brawijaya:
Nama

: Yushinta Aristina Sanjaya......................................................

No. Mahasiswa

: ...................................................................................................

Program Studi

: ...................................................................................................

Kekhususan

: ...................................................................................................

Judul Tesis

: ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................

Tgl. Ujian Tesis

: ...................................................................................................

Alamat Asal

: ...................................................................................................

Alamat di Malang

: ...................................................................................................

Telah revisi tesisnya sesuai dengan permintaan.

Demikian, surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pembimbing Utama

......................................................
NIP.
Tim Penguji
N
o.

Nama

Pembimbing /
Penguji

3.

(Pembimbing II)
(Pembimbing III/
Penguji I )
(Penguji II )

4.

(Penguji III )

1.
2.

ttd

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS BRAWIJAYA PROGRAM PASCASARJANA
Jl. MT. Haryono 169, Malang, Telp. (0341) 571260. Fax: (0341) 560801

BIODATA KELULUSAN/BIODATA WISUDA/IJASAH)

( DIISI DENGAN BENAR, KESALAHAN DLM PENGISIAN DILUAR TANGGUNG JAWAB FAKULTAS)

1.

Nama Mhs (Nama Lengkap dan Gelar sesuai Ijazah S1 )

: Yushinta Aristina Sanjaya, SPi

2.

Nomor Induk Mahasiswa

: 0821004012

3.

Tempat Tanggal Lahir

: Malang, 29 Desember 1982

4.

Asal Instansi

: Universitas PGRI Banyuwangi

5.

Telepon & Fax

: Telp. :

6.

Jenis Kelamin

: Perempuan

7.

Agama

: Islam

8.

Status Perkawinan

: Menikah

9.

Alamat Asal/Tempat Tinggal

: Perum Embong Anyar II Blok i-3

Mulyoagung, Dau, Malang

10.

Telepon & HP

: Telp. :-

11.

Nama Orang Tua

: Harianto

12.

Pekerjaan Orang Tua

: Pensiunan

13.

Alamat Orang Tua

: Jl.Bromo No. 1 Pepelegi Indah Waru,

Sidoarjo

14.

Riwayat Pendidikan/S1

: Teknologi Hasil Perikanan

15.

Tahun Masuk Perguruan Tinggi (S-2)

: 2008

16.

Pindahan/Lulusan

:-

17.

Kelompok Bidang Ilmu

: Teknologi Hasil Pertanian

18.

Gelar Yang Diperoleh

: Magister Pertanian

19.

Fakultas

: PASCASARJANA

20.

Program Studi

21.

Tanggal Yudicium

22.

Dosen Pembimbing Utama

: Prof. Ir. Simon B. Widjanarko, M.App.Sc.,

PhD.

23.

Dosen Pembimbing Kedua

: Ir. Yunianta, DEA, PhD.

24.

Penguji I

: Prof. Ir. Hari Purnomo, M.App.Sc., PhD.

25.

Penguji II

: Dr. Ir. Joni Kusnadi, MSi.

26.

Tanggal Ujian Tesis

: 4 Januari 2011

27.

Nomor Ijasah *

28.

Hasil Akhir Tesis *

29.

Predikat *

30.

IPK *

* Diisi oleh petugas

Mengetahui,
Pembantu Dekan I

Malang,

Dr.Ir. Susinggih Wijana, MS

NIM.

NIP. 131 281 899

Faks : (0333)428529

HP. :085649508946

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

SYARAT-SYARAT UNTUK MENGIKUTI YUDISIUM & WISUDA

N AMA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
NO. MHS/JURUSAN
ALAMAT SEKARANG
TANGGAL/TAHUN LULUS
SUMBER DANA/TAHUN

: Yushnta Aristina Sanjaya

:Malang, 29 Desember 1982
: 0821004012/ Teknologi Hasil Pertanian
:Perum Embong Anyar II Blok i-3 Mulyoagung, Dau, Malang
:
: BPPS/INSTANSI/SENDIRI
TAHUN : 2008

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI MENERANGKAN :

NO.

BEBAS PINJAM

TANGGAL

TANDA TANGAN

1.

MENYERAHKAN 2 TESIS / DISERTASI KE RUANG BACA

PPSFTP-UB.

...

2.

MENYERAHKAN 2 PUBLIKASI ILMIAH KE RUANG BACA

PPSFTP-UB + CD.

3.

TELAH BEBAS URUSAN KEUANGAN

PROGRAM PASCASARJANA UNIBRAW
SPP dan Biaya-biaya lain.

4.

TELAH MEMBAYAR UANG JAMINAN TOGA

RP. 125.000,-

5.

MEMBAYAR BIAYA WISUDA & PELEPASAN DI PPSUB

SEBESAR Rp. 450.000,-

..

6.

TIDAK MEMPUNYAI PINJAMAN BUKU DAN TELAH

MENYUMBANG BUKU DI PERPUSTAKAAN PUSAT
UNIVERSITAS BRAWIJAYA/MEMBAYAR UANG SEBESAR
Rp 25.000,-

7.

TIDAK MEMPUNYAI TANGGUNGAN PEMINJAMAN ALATALAT DI LAB. UNIBRAW

8.

MEMBAYAR UANG IJAZAH DI PPSFTPUB

(BAG.AKADEMIK) SEBESAR Rp. 15.000,-

9.

MENYERAHKAN COPY IJAZAH,TRANSKRIP S-1 SATU

LEMBAR

10.

MENYERAHKAN PAS FOTO UKURAN:

3 X 4 EMPAT LEMBAR HITAM PUTIH
3 X 4 DUA LEMBAR BERWARNA

NB: APABILA SYARAT DI ATAS BELUM TERPENUHI

MAHASISWA TIDAK DIPERBOLEHKAN IKUT YUDISIUM DAN WISUDA

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

BIODATA WISUDAWAN (IKATAN ALUMNI)

NAMA

: .............................................................................................

NIM

: .............................................................................................

TEMPAT / TGL. LAHIR

: .............................................................................................

JENIS KELAMIN

: .............................................................................................

PROGRAM STUDI / IPK

: .............................................................................................

TANGGAL LULUS

: .............................................................................................

ALAMAT ASAL

: .............................................................................................
............................................................................................

TELP. RUMAH & HP

: .............................................................................................

JUDUL TESIS

: .............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
MALANG, .........................................................
WISUDAWAN,

(.........................................................................)

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

BIODATA WISUDAWAN (IKATAN ALUMNI)

NAMA

: .............................................................................................

NIM

: .............................................................................................

TEMPAT / TGL. LAHIR

: .............................................................................................

JENIS KELAMIN

: .............................................................................................

PROGRAM STUDI / IPK

: .............................................................................................

TANGGAL LULUS

: .............................................................................................

ALAMAT ASAL

: .............................................................................................
............................................................................................

TELP. RUMAH & HP

: .............................................................................................

JUDUL TESIS

: .............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
MALANG, .........................................................
WISUDAWAN,

(.........................................................................)

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

FORMULIR DATA PESERTA WISUDA PROGRAM S-2

BIODATA WISUDAWAN
NAMA

NOMOR INDUK MAHASISWA

: .

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

NAMA BAPAK

: .

NAMA IBU

: .

ALAMAT ASAL

: ..................

KOTA

: ..

KODE POS

: ..

NO. TELEPON / HP

: ..

DATA KETERANGAN PENYUSUNAN TESIS

TANGGAL MULAI

: .

JUDUL TESIS

: ..
..
..

DOSEN PEMBIMBING

: 1. ..
2. ..

MAGISTER

THP

TIP

DATA PRESTASI AKADEMIK (termasuk Tesis)

INDEKS PRESTASI KUMULATIF

SKS KUMULATIF

JUMLAH MATA KULIAH

DATA KELULUSAN
SK TESIS (SK YUDISIUM)

SK IJASAH (NO. IJASAH)

TANGGAL LULUS

JUMLAH TERMINAL

LAMA STUDI

KALI
TAHUN

BULAN
Malang,
Pembantu Dekan I,
Dr.Ir. Susinggih Wijana, MS
NIP. 131 281 899

Diisi rangkap 4 (empat)

: 3 lembar untuk subag Pendidikan Program S2

: 1 lembar untuk subag Kemahasiswaan