UNIT PENYAKIT MATA

ANAMNESIS
Autoanamnesis

NAMA : Iis Alawiyah

UMUR : 38Tahun

Nama Lengkap

: Iis Alawiyah

Tempat dan tanggal lahir

:-

Umur

: 38 Tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jln Naga Swidak Palembang

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: Tamat SMP

RUANG : Poli Mata

KELAS : -

Dokter yang merawat: dr. H. Ibrahim, Sp. M (k)

Dokter Muda: Tri Romini, S.Ked
Tanggal : 13 april 2016

KELUHAN UTAMA :
Mata terasa panas
KELUHAN TAMBAHAN:
Penglihatan kedua mata kabur, silau bila melihat cahaya
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poli mata RSMP pada tanggal 13 april 2016 dengan
keluhan mata terasa panas pada mata kanan dan kiri sejak 1 bulan yang lalu. Pasien
juga mengaku penglihatan kedua bola mata kabur pada saat melihat jarak jauh dan
huruf kelihatan membayang tetapi membaik jika jaraknya menjadi dekat, pandangan
kabur terjadi perlahan lahan dan makin lama makin kabur, pasien mengaku
penglihatan silau ketika melihat cahaya pada malam hari dan jika bermain dengan
handphone yang terlalu lama. Pandangan seperti berasap disangkal mata berair dan
gatal disangkal.
Pasien juga mengaku menggunakan kaca mata baca 5 th yang lalu. Mata
merah dan nyeri disangkal, sakit kepala ada, pasien menyangkal mempunyai riwayat
pemakaian obat tetes mata dan pasien mengaku serinng mengkonsumsi obat
kortikosteroid

UNIT PENYAKIT MATA

2. Penyakit Riwayat terdahulu

Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal.

Riwayat trauma pada mata disangkal.

Riwayat darah tinggi disangkal.

Riwayat kencing manis disangkal.

3. Penyakit keluarga

Riwayat ada anggota yang memiliki keluhan yang sama seperti yang pasien
keluhkan disangkal.

Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal.

Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal.

UNIT PENYAKIT MATA

PEMERIKSAAN FISIK

NAMA : Iis Alawiyah

UMUR : 38 Tahun

RUANG : Poli Mata

KELAS : -

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini.

Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign

Tek. Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 90 kali/menit

Laju Napas

: 21 kali/ menit

Suhu

: 36,3 C

Status Oftalmologis :
OD

Shadow test
(+)

Pemeriksaan
OD
OS
1
Visus
20/30 PH 20/20
Koreksi -0,75
20/30 PH 20/25

OS

UNIT PENYAKIT MATA

Koreksi -0,75
2
Tekanan Intra Okuler
10/ 7,5
8 / 7,5
3
Kedudukan bolamata

Posisi
ortoforia
Ortoforia
Eksoftalmus
(-)
(-)
Enoftalmus
(-)
(-)
4
Pergerakan bola mata

Atas
(+) Baik
(+) Baik
Bawah
(+) Baik
(+) Baik

UNIT PENYAKIT MATA

Temporal
(+) Baik
(+) Baik
Temporal atas
(+) Baik
(+) Baik
Temporal bawah
(+) Baik
(+) Baik
Nasal
(+) Baik
(+) Baik
Nasal atas
(+) Baik
(+) Baik
Nasal bawah
(+) Baik
(+) Baik
Nistagmus
(-)
(-)
5
Palpebrae

Hematom
(-)

UNIT PENYAKIT MATA

(-)
Edema
(-)
(-)
Hiperemis
(-)
(-)
Benjolan
(-)
(-)
Ulkus
(-)
(-)
Fistel
(-)
(-)
Hordeolum
(-)
(-)
Kalazion
(-)
(-)
Ptosis
(-)
(-)

UNIT PENYAKIT MATA

Ektropion
(-)
(-)
Entropion
(-)
(-)
Sekret
(-)
(-)
Trikiasis
(-)
(-)
Madarosis
(-)
(-)
6
Punctum lakrimalis

Edema
(-)
(-)
Hiperemis
(-)
(-)
Benjolan
(-)

UNIT PENYAKIT MATA

(-)
Fistel
(-)
(-)
7
Konjungtiva tarsal superior

Edema
(-)
(-)
Hiperemis
(-)
(-)
Sekret
(-)
(-)
Epikantus
(-)
(-)
8
Konjungtiva tarsalis inferior

Kemosis
(-)
(-)

UNIT PENYAKIT MATA

Hiperemis
(-)
(-)
Anemis
(-)
(-)
Folikel
(-)
(-)
Papil
(-)
(-)
Lithiasis
(-)
(-)
Simblefaron
(-)
(-)
9
Konjungtiva bulbi

Kemosis
(-)
(-)
Pterigium
(-)

UNIT PENYAKIT MATA

(-)
Pinguekula
(-)
(-)
Flikten
(-)
(-)
Simblefaron
(-)
(-)
Injeksi konjungtiva
(-)
(-)
Injeksi siliar
(-)
(-)
Injeksi episklera
(-)
(-)
Perdarahan subkonjungtiva
(-)
(-)
10
Kornea

UNIT PENYAKIT MATA

Kejernihan
Jernih
Jernih
Edema
(-)
(-)
Ulkus
(-)
(-)
Infiltrat
(-)
(-)
Flikten
(-)
(-)
Keratik presipitat
(-)
(-)
Macula
(-)
(-)
Nebula
(-)
(-)
Leukoma
(-)

UNIT PENYAKIT MATA

(-)
Leukoma adherens
(-)
(-)
Stafiloma
(-)
(-)
Neovaskularisasi
(-)
(-)
Imbibisi
(-)
(-)
Pigmen iris
(-)
(-)
Bekas jahitan
(-)
(-)
Tes sensibilitas
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
11
Limbus kornea

UNIT PENYAKIT MATA

Arkus senilis
(+)
(+)
Bekas jahitan
(-)
(-)
12
Sklera

Sklera biru
(-)
(-)
Episkleritis
(-)
(-)
Skleritis
(-)
(-)
13
Kamera Okuli Anterior

Kedalaman
Dangkal
Dalam
Kejernihan
Jernih

UNIT PENYAKIT MATA

Jernih
Flare
(-)
(-)
Sel
(-)
(-)
Hipopion
(-)
(-)
Hifema
(-)
(-)
14
Iris

Warna
Coklat
Coklat
Gambaran radier
Jelas
Jelas
Eksudat
(-)
(-)

UNIT PENYAKIT MATA

Atrofi
(-)
(-)
Sinekia posterior
(-)
(-)
Sinekia anterior
(-)
(-)
Iris bombe
(-)
(-)
Iris tremulans
(-)
(-)
15
Pupil

Bentuk
Bulat
Bulat
Besar
3 mm
3 mm
Regularitas
Reguler

UNIT PENYAKIT MATA

Reguler
Isokoria
(+)
(+)
Letak
sentral
Sentral
Refleks cahaya langsung
(+)
(+)
Seklusio pupil
(-)
(-)
Oklusi pupil
(-)
(-)
Leukokoria
(-)
(-)
16
Lensa

Kejernihan
Keruh sebagian
Jernih

UNIT PENYAKIT MATA

Shadow test
(+)

Refleks kaca
(-)
(-)
Luksasi
(-)
(-)
Subluksasi
(-)
(-)
17
Funduskopi

Refleks fundus

Papil

- warna papil

- bentuk

UNIT PENYAKIT MATA

- batas

Retina

- warna

- perdarahan

- eksudat

Makula lutea

UNIT PENYAKIT MATA

Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan Visus :
VOD : 20/30 PH 20/20,Koreksi 0,75
VOS : 20/30 PH 20/25 Koreksi 0,75

Tonometri :
OD : 10/7,5
OS : 8/7,5
Pemeriksaan Shadow test OD : Shadow tes (+)

OS : Shadow tes

Ajuran untuk dilakukan :

Pemeriksaan Funduskopi

Ringkasan

Anamnesis

Pemeriksaan Jasmani

& NAMA : Rivai bin Yauzir

UMUR : 75 Tahun

RUANG : Poli Mata

KELAS : -

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positi untuk penetapan masalah dan
selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium
dasar.
Pasien datang ke poli mata RSMP pada tanggal 13 april 2016 dengan keluhan sejak 1
bulan yang lalu, pasien mengeluh mata terasa panas dan penglihatan pada mata kanan dan
kiri kabur pada saat melihat jarak jauh dan huruf kelihatan membayang. Pandangan kabur
terjadi perlahan lahan dan semakin lama semakin kabur, Pasien jg mengaku penglihatan
kedua matanya silau ketika melihat cahaya dan bermain handphone. pasien menyangkal
mempunyai riwayat pemakaian obat tetes mata/ konsumsi obat dalam waktu lama

UNIT PENYAKIT MATA

Pada pemeriksaan didapatkan visus OD 2/30 PH 20/20 koreksi -0,75, dan visus OS
20/30 PH 20/25 Koreksi -0,75, limbus kornea ODS arkus sinilis (+), lensa OD keruh
sebagian, shadow test (+) OD.
Daftar Masalah :

Mata kanan dan kiri terasa panas

Mata kanan dan kiri kabur berbayang ketika melhat jarak jauh

Mata kanan dan kiri silau ketika melihat cahaya dan bermain handphone

Visus :

OD 20/30 PH 20/20 Koreksi -0,75

OS 20/30 PH 20/25 Koreksi -0,75

Limbus Kornea : ODS Arkus Senilis (+)

Lensa : OD keruh sebagian

shadow test (+) OD

Kemungkinan Penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada).
ODS : Astenopia + myopia simplek ODS
OD

: Katarak imatur OD

Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laboratorium dll, rencana terapi dan
edukasi) sesuai dengan masalah yang ada.
1. Medikamentosa :
a. Cendo astenof 4 x 2 tetes
Vitamin A palmitate

1000iu

Oxymetazolin hydrochloride

0,25mg

Hydroxypropyl methylcellulose

5mg

2. Edukasi :
a. Beritahu kepada pasien, bahwa katarak yang dialami masih imatur (belum
matang), sehingga akan terus mengalami kekeruhan dan penglihatanya akan
semakin menurun.
b. Beritahukan kepada pasien, jika kataraknya sudah matur, maka akan dilakukan
tindakan operasi

UNIT PENYAKIT MATA

c. Kontrol rutin minimal 1 bulan sekali untuk melihat maturitas katarak dan
kemungkinan penyulit yang ditimbulkan
d. Rencana ECCE atau ECCE + IOL pada penderita setelah katarak menjadi matur.
e. Konsul ke bagian penyakit dalam untuk melihat apakah ada faktor risiko lain.
Nama dan tanda tangan dokter muda :

Tri Romini, S.Ked

Diperiksa dan disahkan oleh : dr. H. Ibrahim, Sp. M, (k)
Dokter pembimbing : dr. H. Ibrahim, Sp. M (k)
Tanggal : 13 april 2016

Tanda tangan,
( dr. H . Ibrahim, Sp. M (k) )