Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


1

Nama Lengkap

Tempat/Tgl. Lahir

Jenis Kelamin

Nama Orang Tua

Pekerjaan Orang Tua

Alamat Orang Tua

Nomor Telepon Rumah

Nama Wali

Pekerjaan Wali

10

Pekerjaan Wali

11

Hubungan dengan Wali

12

Nomor Telepon Rumah

,
L = Laki-laki P = Perempuan

Agama

HP

HP

MENYATAKAN
Bahwa jika saya dinyatakan diterima sebagai siswa SMA Negeri 1 Maniangpajo, Saya:
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS dan
kegiatan-kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah serta tata tertib sekolah.
4. Melengkapi pengadaan buku-buku pelajaran keperluan saya sendiri sesuai yang ditetapkan maupun yang
tidak diadakan oleh sekolah.
5. Akan mengikuti Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam / Hindu *)
6. Sanggup tidak pindah dalam waktu minimal satu tahun.
7. Sanggup tidak menikah selama menjadi siswa SMA Negeri 1 Maniangpajo.
8. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan ke Orang Tua/Wali saya.
9. Akan mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah yaitu Pramuka / PMR / UKS-KKR /
KIR / Sispala / Rohis / Seni Prestasi / Olahraga Prestasi / Paskibra *)
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta diketahui orang tua /
wali saya.
Mengetahui :
Orang Tua/Wali,

..........., ....................... 2015


Yang Membuat Pernyataan,

---------------------------------

---------------------------------

Catatan:
*) Pilih Salah Satu/Coret yang Tidak Perlu

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU


Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama Lengkap
2 Tempat/Tgl. Lahir
3 Jenis Kelamin

,
L = Laki-laki P = Perempuan

Agama

4 Pekerjaan
5 Alamat
6 No. Telepon Rumah
7

HP

Hubungan Keluarga
dengan Calon Siswa

MENYATAKAN
Bahwa selaku Orang Tua/Wali*) dari Calon Siswa yang bernama .....................................................
1. Bersedia membimbing anak saya tersebut untuk mentaati dan mematuhi kegiatan hari-hari pertama
masuk sekolah, pelaksanaan Wawasan Wiyatamandala dan pelaksanaan tata tertib sekolah
2. Tidak keberatan anak saya tersebut mengikuti Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam / Hindu*) dan
Mata Pelajaran Bahasa Arab
3. Apabila anak saya tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya tidak
keberatan jika menerima sanksi yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada saya
4. Bersedia membimbing anak saya tersebut untuk mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler yang
dilaksanakan oleh sekolah yaitu Pramuka / PMR / UKS-KKR / KIR / Sispala / Rohis / Seni Prestasi /
Olahraga Prestasi / Paskibra *)
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab.

..........., ....................... 2015


Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali,

---------------------------------

Catatan:
*) Pilih Salah Satu/Coret yang Tidak Perlu

FORMULIR EKSTRAKURIKULER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama Lengkap
2 Tempat/Tgl. Lahir
3 Jenis Kelamin

,
L = Laki-laki P = Perempuan

Agama

4 Nama Orang Tua


5 Pekerjaan Orang Tua
6 Alamat Orang Tua
7 Nomor Telepon Rumah

HP

HP

8 Nama Wali
9 Pekerjaan Wali
10 Pekerjaan Wali
11 Hubungan dengan Wali
12 Nomor Telepon Rumah

MENYATAKAN
Bahwa saya mendaftarkan diri pada Kegiatan Ekstrakurikuler .
dan bersedia mematuhi tata tertib yang berlaku pada kegiatan ekstrakurikuler tersebut.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta diketahui
orang tua / wali saya.
Mengetahui :
Orang Tua/Wali,

..........., ....................... 2015


Yang Mendaftar,

---------------------------------

---------------------------------

Catatan:
*) Pilih Salah Satu Kegiatan Ekstrakurikuler berikut:
Pramuka / PMR / UKS-KKR / KIR / Sispala / Rohis / Seni Prestasi / Olahraga Prestasi / Paskibra *)