Berita Acara Tahap I

Berita Acara
Penetapan Program Kerja Mahasiswa Kuliah Kerja Terpadu
Angkatan ke ... Semester ... Tahun Akademik ...
Pusat Pengembangan dan Pengelolaan KKNT
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Universitas Sam Ratulangi

Desa/Kelurahan/Posko

Kecamatan/Kota/Kabupaten :

Pada hari ini ..., tanggal ... tahun ...

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I.

Nama
:
Status/jabatan :

Kepala Desa/Lurah/Hukum Tua/Sangadi

Bertindak atas nama mahasiswa peserta KKT angkatan ke ... di desa ... / Kecamatan
.../Posko ... Selanjutnya disebut pihak kedua.
Dengan ini menyatakan bahwa pihak pertama menerima Pertanggungjawaban pelaksanaan
Program Kerja yang telah dilaksanakan oleh pihak kedua dan disetujui oleh Dosen
Pembimbing Lapangan atas nama ... serta diketahui oleh Dosen Pengawas Lapangan atas
nama ... terhadap kegiatan, sebagai berikut :
Program
Program Utama
a.
b.
c.
d.
Program Tambahan
a.
b.
Total

Lokasi

Volume

Anggaran

Sumber

Dengan ketentuan bahwa program kerja tersebut akan dilaksanakan oleh pihak kedua di
lokasi/wilayah kerja mahasiswa KKT di desa/kelurahan/posko ..., dengan ketentuan tidak
dapat diubah oleh siapapun atau pihak manapun.
Demikian Berita Acara penetapan program kerja mahasiswa Kuliah Kerja Terpadu angkatan
ke ... Semester ... Tahun Akademik ... LPPM Unsrat ini dibuat untuk menjadi pegangan bagi
kedua belah pihak.

Pihak Pertama
Kepala Desa/Lurah/Hukum Tua/Sangadi

.................................................................
NIP.

Mengetahui :
Dosen Pengawas Lapangan,

................................................................

Manado .................................................

NIP.

Pihak Kedua Koordinator Posko,

.................................................................
NIM.

Menyetujui :
Dosen Pembimbing Lapangan,

.................................................................
NIP.