SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

IDENTITAS

DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS;

DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA;
YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL; DAN/ATAU

0
1

0
BL

1
s.d

4
2

TH

BL

PEMBUKUAN

4
TH

X PENCATATAN

DALAM NEGERI LAINNYA/LUAR NEGERI.

SPT PEMBETULAN KE - .

SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN

NPWP

0 6

NAMA WAJIB PAJAK

T U K I M A N

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS

D A G A N G

NO. TELEPON/FAKSIMILI

0 8 1 6 4 5 5 6 7 8 9

STATUS KEWAJIBAN PERPAJAKAN

SUAMI-ISTERI

NPWP ISTERI/SUAMI

PERHATIAN

TAHUN PAJAK

FORMULIR

1770

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

1 4 8

KK

9 3 7

BERI TANDA " X " DALAM

5 2 1

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

0 0 0

KLU :

HB

PH

MT

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3)

RUPIAH *)

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS

1.

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah

B. PENGHASILAN
KENA PAJAK
C. PPh
TERUTANG
D. KREDIT PAJAK

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

E. PPh KURANG/ LEBIH

BAYAR
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN PAJAK
BERIKUTNYA

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]

3.

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

4.

PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]

[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri,
lihat petunjuk pengisian]

5.

JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)

6.

..
ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB

7.

JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG

SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)

8.

KOMPENSASI KERUGIAN

9.

JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)

10.

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK

11.

PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)

12.

PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)

5
6

13.

TK /

K/

10

K/I/

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH / MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: Lampiran
huruf i]

PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

15.

PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7]

17.

19.
20.

21.

14

a.

PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

b.

PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

12
13

JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)

16.

30,375,000

11

14.

18.

15
16

(14-15)

a.

PPh PASAL 25 BULANAN

17a

b.

STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)

17b

JUMLAH KREDIT PAJAK (17a+17b)

18

a.

PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

b.

PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

(16-18)

PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon

TGL
LUNAS

tgl

bln

19

thn

a.

DIRESTITUSIKAN

c.

DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP

dengan Kriteria Tertentu)

b.

DIPERHITUNGKAN DENGAN
UTANG PAJAK

d.

DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17D (WP

yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)

ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR

21

DIHITUNG BERDASARKAN :

a.

1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16

c.

b.

PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU

PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

G. LAMPIRAN

A. PENGHASILAN NETO

Bagian B Kolom 5]

2.

a.

SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN)

g.

PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA

b.

SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29

h.

............................................................................................................................

c.

NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN/ATAU PENGHASILAN
LAIN DAN BIAYA

i.

PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK DENGAN STATUS PERPAJAKAN

PH ATAU MT

d.

PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

j.

DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS

UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)

e.

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG

DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR
NEGERI

k.

f.

FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR)

l.

X
X

DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN BRUTO DAN PEMBAYARAN PPh FINAL

BERDASARKAN PP 46 TAHUN 2013 PER MASA PAJAK DAN PER TEMPAT USAHA
Pemberitahuan Penggunaan Norma Penghitungan Penghasilan Neto

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK
NAMA LENGKAP :

NPWP

F.1.1.32.16

KUASA

TANGGAL:

TANDA TANGAN

FORMULIR

1770 - I
KEMENTERIAN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN:

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA
DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG
MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN

SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NPWP

0 6

NAMA WAJIB PAJAK

T U K I M A N - - - - - - - - -

BAGIAN A:

1 4 8

9 3 7

5 2 1

TAHUN PAJAK

LAMPIRAN - I

HALAMAN 1

2
0

0
1

BL

1
4

s.d

TH

0 0 0
- -

(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN)

:

NAMA AKUNTAN PUBLIK

NPWP AKUNTAN PUBLIK

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK
NAMA KONSULTAN PAJAK
NPWP KONSULTAN PAJAK
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK

1.

2.

DIAUDIT

OPINI AKUNTAN :

TIDAK DIAUDIT

:
:
:
:
:

:
:

RUPIAH

PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN

LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA

1a

b. HARGA POKOK PENJUALAN

1b

c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b)

1c

d. BIAYA USAHA

1d

e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d)

1e

PENYESUAIAN FISKAL POSITIF

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU
ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA

b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI

c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG

2c

DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

2e

f.

PAJAK PENGHASILAN

2f

g.

GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA

2g
2h

i.

SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI

FISKAL

2i

j.

BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN

PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

2j

k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA

2k

l.

2l

JUMLAH (2a s.d. 2k)

PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK

3a

b. SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI FISKAL

3b

c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA

3c

d. JUMLAH (3a s.d. 3c)

3d

OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA

2d

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN

h. SANKSI ADMINISTRASI

3.

2a
2b

DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK

JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d)

4
TH

PENCATATAN

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN

1
BL

PEMBUKUAN

BERI TANDA " X " DALAM

4
Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1

LAMPIRAN - I

1770 - I

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN
PENGHITUNGAN
BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
PENGHITUNGAN PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN :

SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN

9 3 7

2
0

0
1

NPWP

0 6

5 2 1

NAMA WAJIB PAJAK

T U K I M A N - - - - - - - - - -

1
4

s.d

4
1

TH

BL

BL

PEMBUKUAN

BERI TANDA " X " DALAM

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

1 4 8

TAHUN PAJAK

FORMULIR

HALAMAN 2

4
TH

PENCATATAN

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

0 0 0

BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN)
PEREDARAN USAHA
NO.

JENIS USAHA

(1)

(2)

NORMA
(Rupiah)

DAGANG

INDUSTRI

JASA

PEKERJAAN BEBAS

USAHA LAINNYA

(%)

(3)

PENGHASILAN NETO
(Rupiah)

(4)

JUMLAH BAGIAN B

(5)

JBB
Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)
NO.

NAMA DAN NPWP

PEMBERI KERJA

PENGHASILAN BRUTO

PENGURANGAN PENGHASILAN
BRUTO/BIAYA

PENGHASILAN NETO

(Rupiah)

(Rupiah)

(Rupiah)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1
2
3
4
5
6

JBC

JUMLAH BAGIAN C

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2

BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)
NO.

JENIS PENGHASILAN

(1)

(2)

BUNGA

ROYALTI

SEWA

PENGHARGAAN DAN HADIAH

KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

PENGHASILAN LAINNYA
JUMLAH BAGIAN D

JUMLAH PENGHASILAN NETO

(Rupiah)
(3)

JBD
Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke -

dari

halaman Lampiran -II

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN :

LAMPIRAN - II

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH

SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NPWP

0 6

NAMA WAJIB PAJAK

T U K I M A N - - - ### - - - -

BAGIAN A :

TAHUN PAJAK

FORMULIR

1770 - II

1 4 8

9 3 7

2
0

0
1

BL

1
4

5 2 1

TH

PEMBUKUAN
BERI TANDA " X " DALAM

s.d

4
2

BL

4
TH

PENCATATAN

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

0 0 0

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
DITANGGUNG PEMERINTAH

NO

NAMA
PEMOTONG/PEMUNGUT
PAJAK

(1)

(2)

NPWP
PEMOTONG/PEMUNGUT
PAJAK
(3)

BUKTI
PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN
NOMOR

TANGGAL

(4)

(5)

JENIS PAJAK : PPh PASAL

21/ 22/23/24/26/DTP *)

JUMLAH PPh YANG DIPOTONG /

DIPUNGUT
(Rupiah)

(6)

(7)

10

11

12

13

14

15
dst

JUMLAH BAGIAN A

JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*)

- DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke -

dari

halaman Lampiran-II

FORMULIR

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN :

NAMA WAJIB PAJAK

BAGIAN A :

PENGHASILAN YANG
BERSIFAT FINAL

DIKENAKAN

PAJAK

FINAL

DAN/ATAU

PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA
TERPISAH

SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN

NPWP

TAHUN PAJAK

LAMPIRAN - III

1770 - III

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

2
0

0
1

BL

1
s.d

4
1

TH

2
BL

PEMBUKUAN
BERI TANDA " X " DALAM

4
TH

PENCATATAN

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

0 6
1 4 8
9 3 7
6
5 2 1
0 0 0
T U K I M A N - - ### - - - ###
### - - -

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

NO

DASAR PENGENAAN
PAJAK/PENGHASILAN BRUTO

JENIS PENGHASILAN

(1)

(2)

PPh TERUTANG
(Rupiah)

(3)

1.

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA

NEGARA

2.

BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3.

PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4.

HADIAH UNDIAN

5.

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN

PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS

6.

HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD

7.

PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8.

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA

SERAH

9.

SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

(4)

10. USAHA JASA KONSTRUKSI

11. PENYALUR/DEALER/AGEN PRODUK BBM

12.

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA

ANGGOTA KOPERASI

13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14. DIVIDEN

15. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

16.

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

195,200,000

1,952,000
1,952,000

17. JUMLAH (1 s.d. 16)

BAGIAN B :

PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO

NO

SUMBER/JENIS PENGHASILAN

(1)

(2)

1.

BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2.

WARISAN

3.

BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,

PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4.

KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5.

BEASISWA

6.

PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B

BAGIAN C :

(Rupiah)
(3)

JBB

PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah)

PENGHASILAN NETO ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN

HARTA PADA AKHIR TAHUN

KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

BAGIAN A :

TAHUN PAJAK

FORMULIR

LAMPIRAN - IV

1770 - IV

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

2
0

0
1

BL

4
1

s.d

TH

2
BL

PEMBUKUAN

4
TH

PENCATATAN

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

BERI TANDA " X " DALAM

0 6
1 4 8
9 3 7
6
5 2 1
T U K I M A N - - - - - - - - -

0 0 0

HARTA PADA AKHIR TAHUN

HARGA PEROLEHAN

NO.

KODE
HARTA

NAMA HARTA

TAHUN PEROLEHAN

KETERANGAN
(Rupiah)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

061

RUMAH

2005

150,000,000

042

SEPEDA MOTOR

2009

12,000,000

043

MOBIL

2010

100,000,000

(6)

4
5
6
7
8
9
10 dst

JUMLAH BAGIAN A

BAGIAN B :

262,000,000

JBA

KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

JUMLAH

NO.

KODE
UTANG

(1)

(2)

NAMA PEMBERI PINJAMAN

ALAMAT PEMBERI PINJAMAN

TAHUN
PEMINJAMAN

(4)

(5)

(3)

(6)
(Rupiah)

1
2
-----------------------------------------

--------------

-----------------

4
5
6
7
8
9
10 dst

JUMLAH BAGIAN B

BAGIAN C :
NO.

JBB

DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NAMA ANGGOTA KELUARGA

(1)

(2)

NIK

HUBUNGAN KELUARGA

PEKERJAAN

(3)

(4)

(5)

ARINI

3302251205750001

ISTRI

-----

KARTIKA

3302251205750001

ANAK

-----

RENALDI

3302251205750001

ANAK

----------

4
5
dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-IV

Daftar Jumlah Penghasilan Bruto dan Pembayaran PPh Final berdasarkan PP 46 Tahun 2013
Per Masa Pajak Serta Dari Masing-Masing Tempat Usaha

Nama
NPWP
Alamat

No.

: TUKIMAN
: 06.148.937.6-521.000
: JL. ANGGREK NO.12 RT. 03 RW. 06 , BANYUMAS

NPWP Tempat Usaha

Alamat

Peredaran Bruto

PPh Final 1% Dibayar

KPP Lokasi
1

06.148.937.6-521.000

JL. ANGGREK NO.12 RT. 03 RW. 06 ,

BANYUMAS

JANUARI

18,300,000

183,000

PEBRUARI

16,900,000

169,000

MARET

16,500,000

165,000

APRIL

16,500,000

165,000

MEI

16,650,000

166,500

JUNI

16,750,000

167,500

JULI

17,300,000

173,000

AGUSTUS

17,650,000

176,500

SEPTEMBER

14,500,000

145,000

OKTOBER

14,700,000

147,000

NOPEMBER

14,550,000

145,500

DESEMBER

14,900,000

149,000

195,200,000

1,952,000

Jumlah

Tanda Tangan, Nama dan Cap

TUKIMAN
Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini

Halaman ke- . dari . halaman

Purwokerto,

Maret 2015

Perihal
:
Pemberitahuan Penggunaan Norma
Penghitungan Penghasilan Neto
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak
Pratama Purwokerto
di Tempat

Memenuhi ketentuan dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1983
Tentang Pajak Penghasilan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 36 Tahun 2008 dan Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP-536/PJ./2000 Tahun 2000
tentang Norma Penghitungan untuk Menghitung Penghasilan Netto, dengan ini kami :

Nama

: TUKIMAN

Al a m a t

: JL. ANGGREK NO.12 RT. 03 RW. 06 , BANYUMAS

.

N PWP

: 06.148.937.6-521.000

memberitahukan bahwa untuk Pajak Penghasilan Tahun 2015 akan dihitung dengan
menggunakan Norma Penghitungan Penghasilan Neto. Penghasilan Utama yang kami peroleh termasuk
dalam Daftar Kode Nomor : dengan Klasifikasi Lapangan Usaha (KLU)
DAGANG
.
Demikian disampaikan.

Wajib Pajak

TUKIMAN