SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR :
/SKS/I/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter R.LISA RIANTUTI
Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang
menerangkan
Dengan sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa :
Nama
Tempat/tgl Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan

:
:
:
:
:

Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri/saudara

kepala..................-..............
di.................-.......................dengan surat permintaan
tanggal.............-...........nomor.........-.......
dan ternyata saat ini cukup sehat Jasmani dan Rohani untuk :
-PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
CATATAN
Tinggi Badan
:
Berat Badan
:
Golongan Darah
:
Visus Ka/Ki
:
Penglihatan Warna
:
Tanjungpinang, 27 Januari 2016
Dokter Pemeriksa
Dr. R.LISA RIANTUTI
NIP.19741007 200502 2 006

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGPINANG
JL. H.IR. JUANDA NO. 1 Tlp. 0771-21642

TANJUNGPINANG