Lab/SMF Rehabilitasi Medik

Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarmans

CEREBRAL PALSY
TOTAL BODY INVOLVEMENT

Disusun oleh:

Lusi Rustina

1510029007

Aris Novianto

1510029026

M. Gazali Hafid

1510029023
Pembimbing:

dr. Myrna Rita, Sp. KFR

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA

2016

LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan Ayah dan Ibu kandung pasien

pada tanggal 18 Juni 2016)
Identitas
Anak

Nama

: An. NQ

Umur

: 38 bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jln. Cipto Mangunkesumo RT 14, Loa Janan

Anak ke

:4

Agama

: Islam

Ayah
Nama Ayah : Tn. A

Umur

: 39 tahun

Usia menikah

: 28 tahun

Pernikahan

: Pertama

Pekerjaan

: Security di Bank

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Ibu
Nama Ibu

: Ny. S

Umur

: 38 tahun

Usia menikah

: 27 tahun

Pernikahan

: Pertama

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Keluhan Utama
Orang tua pasien mengeluh bahwa tubuh anaknya cenderung kaku, belum mampu
melakukan aktivitas seperti anak lainnya.
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan dirasakan sejak pasien berusia 4 bulan, menurut ibu pasien saat dites
genggam pasien tidak merespon. Pasien mengalami kejang dan dibawa ke dokter
anak, dan dinyatakan menderita epilepsi, diberikan dapakane sebanyak 0,25
cc/hari, namun kejang semakin sering dan tubuh pasien semakin kaku. Pasien
dirujuk ke rehabalibitasi medik sekitar usia 5 bulan dan mulai menjalani terapi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Anak pernah di rawat dirumah sakit sebanyak 2 kali yaitu bulan April
2015 karena tifus di rawat di melati RSUD AWS selama 10 hari , dan
bulan November selama 1 bulan di melati RSUD AWS karena batuk dan
sakit paru.
Sering mengalami kejang sejak usia 5 bulan, di bawa berobat ked r

spesialis anak di berikan depakane 0,25 cc.

Tidak ada riwayat operasi.
Tidak ada riwayat alergi dan asma.
Riwayat trauma disangkal.
Mengkonsumsi obat-obatan untuk menangani epilepsi semenjak usia 4
bulan hingga sekarang yaitu :
- Fenitoin dan dapakane 5 cc
- Piracetam
- Diklofenac
- chlorpromazine

Riwayat Penyakit Keluarga

pasien merupakan anak ke empat . Saudara pasien yang pertama meninggal
saat usia 15 bulan dengan keluhan yang sama, gangguan tumbuh kembang
dan didiagnosis epilepsi. Saudara pasien yang kedua tidak memiliki
keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan saat kecil dan sudah
bersekolah kelas 6 SD. Saudara pasien yang ketiga meninggal usia 18
bulan, memiliki keluhan yang sama dan didiagnosis epilepsi

 Ibu

dan

ayah

tidak

memiliki

keterlambatan

pertumbuhan

dan

perkembangan saat kecil

Di keluarga tidak ada yang menderita epilepsi ataupun kejang demam.
Riwayat Sosial-Ekonomi Keluarga
An. NQ tinggal dirumah sewaan dengan ibu, ayah, dan 1 kakak yang
berusia 10 tahun. Rumah dilengkapi dengan 1 kamar tidur dan 1 WC.
Lokasi rumah di ujung gang kecil, dan dilengkapi dengan air PDAM
sebagai sumber air. Rumah memiliki ventilasi dan jendela yang bisa
ditembus oleh sinar matahari pada ruang tamu dan kamar. An. NQ tidur
satu kamar dengan ibu dan ayahnya. Lantai rumah terbuat dari kayu dan

tidak ada tangga di rumah.

Ayah bekerja sebagai Security di Bank.
Ayah tidak merokok
Ibu merupakan seorang ibu rumah tangga yang mengasuh anaknya sendiri
tanpa bantuan pengasuh, kegiatan sehari melakukan pekerjaan rumah
tangga.

Riwayat Fungsional
Makan
Anak makan bubur sun sejak usia 6 bulan dan makan bubur nasi sejak usia

1 tahun. Anak susah menelan makanan keras.

Minum
Anak minum ASI sejak lahir hingga usia 9 bulan, karena ASI ibu berhenti
saat itu. Ibu mengaku anak kuat minum susu lactogrow sebanyak 800
cc/hari sejak usia 2 tahun 8 bulan sebelumnya diberikan nutrilon sejak usia

9 bulan namun karena biaya diganti lactogrow.

Bermain
Anak tidak bisa bermain sejak awal, tidak tertarik dengan benda warnawarni dan mainan.
Mobilisasi
mobilisasi dibantu oleh orang tua
BAB
BAB di pempers , dibersihkan oleh orang tua
BAK
BAK di pempers, dibersihkan oleh orang tua
Tidur
Ibu mengaku anak sering tidur. Bangun sekitar jam 07.00 pagi, tidur lagi
jam 10.00 pagi hingga sekitar jam 12.00 siang, setelah diberikan makan
5

kemudian tidur lagi sekitar jam 02.00 hingga jam 05.00 sore dan tidur
malam sekitar jam 21.00 malam.
Riwayat Prenatal
Saat hamil ibu tidak mengeluh muntah-muntah berlebihan, hanya pada
minngu awal kehamilan dan tidak merasa ada masalah selama kehamilan. Saat
hamil ibu mengkonsumsi susu untuk ibu hamil. Ibu hanya mengkonsumsi vitamin
dan asam folat dan menyangkal mengkonsumsi obat lain dan minum jamu selama
hamil. Pada saat hamil tidak menderita tekanan darah tinggi, DM, ataupun kejang.
Ibu rutin memeriksaakan kandungannya ke puskesmas terdekat. Saat hamil ibu
mendapat imunisasi TT 4 kali sejak hamil pertama hingga keempat. ibu tidak
pernah melakukan tes TORCH .
Riwayat Perinatal
Anak lahir di tolong oleh bidan. Usia kehamilan saat melahirkan 9 bulan.
Persalinan dilakukan secara normal. Anak lahir dengan presentasi kepala, dengan
berat badan lahir 3100 gram, dengan panjang badan 48 cm. Anak tidak menangis
saat lahir, setelah 2 menit dan diberikan rangsangan oleh bidan baru menangis.
Kulit anak berwarna kemerahan. Anak tidak bergerak aktif. Plasenta ibu lahir
lengkap.
Riwayat Postnatal
Anak tidak pernah mengalami penyakit kuning, sering mengalami kejang dan
didiagnosis epilepsi sejak usia 4 bulan.

Tidak pernah mengalami penurunan

kesadaran.
Riwayat Tumbuh Kembang Anak

Berat badan anak saat ini 13 kg

Panjang badan anak saat ini 88 cm
Lingkar kepala anak saat ini 51 cm
Anak tidak mengalami penurunan BB
Tumbuh gigi
: 6 bulan
Kontrol kepala
: Rolled over
: 6

Duduk dengan bantuan

Berdiri
Berjalan
Bicara 1 kata
Merangkak
Memakai baju sendiri

::::::-

Riwayat Imunisasi Anak

Anak telah mendapatkan imunisasi hingga imunisasi campak.
B. PEMERIKSAAN FISIK (pada tanggal 18 Juni 2016)
1. Keadaan Umum
Kesadaran
: Komposmentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Supine posture : hanya berbaring (ADL dan mobilisasi dibantu oleh
orang tua)
Komunikasi

: Verbal : tidak berespon

Non-verbal : tidak berespon

Tanda vital
Frekuensi nadi
Tekanan darah
Pernapasan
Suhu

: 65 x/menit
: 90/50 mmHg
: x/menit
: 36,8 0C, glabela

Status Gizi
Berat badan
Tinggi badan
BB/U

: 13 kg
: 88 cm
: Gizi Baik

Kepala dan Leher

a. Kepala
Bentuk
: Normosefal, Simetris, massa (-), trauma (-)
Rambut
: Berwarna kehitaman, lebat
b. Mata
Kelopak
: Edema (-/-), cowong (-/-)
Konjungtiva
: Anemis (-/-)
Sklera
: Ikterik (-/-)
Pupil
: reflex cahaya (+/+)
Bola mata
: strabismus (-/-), eksoftalmus (-/-)
c. Telinga
Auricula bentuk normal, sekret(-/-),bau (-/-), skuama (-/-)
d. Hidung
Penyumbatan (-/-), secret (-/-), epistaksis (-/-), pernapasan cuping
hidung (-)
7

e. Mulut
Bibir pucat (-), sianosis (-), bibir kering (-), lidah tidak ada peradangan,
faring hiperemis (-), caries (-)
f. Leher
Umum
: Simetris, tortikolis (+/+)
Kelenjar limfe
: membesar (-/-)
Trakea
: di tengah
Tiroid
: tidak membesar
3. Thorax
a. Paru
Inspeksi
: bentuk dan pergerakan dada simetris, retraksi ICS (-/-)
Palpasi
: fremitus raba (+/+)
Perkusi
: sonor (+/+)
Auskultasi
: suara napas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
b. Jantung
S1S2 tunggal regular, murmur (-)
4. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
5. Spine
Inspeksi

Palpasi

: Flat, Caput Medusa (-)

: BU(+) normal
: timpani
: soefl, nyeri tekan (-), organomegali (-), massa (-)
: - gambaran kurva tulang belakang normal
- low hairline (-), tinggi bahu simetris, jaringan parut (-)
- benjolan (-), harry patch (-), klippel feil syndrome (-)
- Caf au lait (-), gibbus (-), Mongolian spot (-).
: - penonjolan atau lekukan tulang
- nyeri tekan (-)

6. Muskuloskeletal
Inspeksi Umum
Gerak aktif: Jumat, 17 Juni 2016: kedua anggota gerak atas mengalami
adduksi shoulder,

flexi elbow dan flexi wrist, fleksi

metacarpal dan fleksi interdigitalis proksimal. Kedua anggota

gerak bawah mengalami abduksi hip, fleksi knee Kesulitan
gerak aktif semua pada semua

ekstrimitas, karena adanya

spastisitas.
Sabtu, 18 Juni 2016: kedua anggota gerak atas mengalami
adduksi shoulder, ekstensi elbow dan ekstensi metacarpal dan
8

ekstensi interdigitalis proksimal. Kedua anggota gerak bawah

mengalami abduksi hip, fleksi knee. Kesulitan gerak aktif
semua pada semua ekstrimitas, karena adanya spastisitas.
Simetrisitas: Ekstremitas superior dekstra dan sinistra tampak simetris dan
tidak ada kesan atrofi. Ekstremitas inferior dekstra dan sinistra
tampak simetris dan tidak ada kesan atrofi.

Gambar 1. Postur An. NQ saat tidak tidur diambil tanggal 18 Juni

2016

Pada inspeksi otot ekstremitas tidak ada atrofi, kedua anggota gerak atas
mengalami adduksi shoulder, ekstensi elbow dan ekstensi metacarpal dan
ekstensi interdigitalis proksimal. Kedua anggota gerak bawah mengalami
abduksi hip, fleksi knee. Kesulitan gerak aktif semua pada semua
ekstrimitas, karena adanya spastisitas. Kesulitan digerakkan secara full
ROM pada ekstrimitas atas dan bawah karena terdapat adanya tahanan
berupa spastisitas.

Ekstremitas superior
Motorik
Sensibilitas
Spastik
Refleks fisiologis:
Refleks Biceps
Refleks Triceps

Kanan
Sulit dievaluasi
+

Kiri
Sulit dievaluasi
+

+
+

+
+

Refleks patologis:
Motorik
Sensibilitas
Spastik
Refleks fisiologis:
ROMRefleks Patella
RefleksSuperior
Achilles
Ekstremitas
SendiRefleks
Bahu: patologis:
Babinsky
Fleksi
Chadock
Ekstensi

Hoffman
Tromner

Sulit dievaluasi
Kanan

Sulit dievaluasi
Kiri

Sulit dievaluasi
+

Sulit dievaluasi
+

+
+

+
+

+
+

Abduksi
Adduksi
Rotasi Interna
Rotasi Eksterna

Sinistra

+
+

0o
0o
0o
0o
0o
0

Sendi siku:

0 o -150 o

Fleksi
Ekstensi

0o

Pergelangan tangan:
Fleksi Sulit dievaluasi
EkstensiSulit dievaluasi

Sulit dievaluasi
Sulit di evaluasi

Fleksi

Fleksi

Sulit dievaluasi
metacar
pophala
ngeal 25
proksimal
Sulit dievaluasi
interpha
langeal
2-5

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

Ekstremitas Inferior

10

ROM
Ekstremita Inferior
Sendi Panggul

Fleksi

Dextra

Sinistra

Dengan

0-90o
Fleksi Lutut
Fleksi
Tanpa
0o
Fleksi Lutut
45o
Abduksi
Adduksi
0o

0-90o
0o
15o
0o

Sendi lutut
Fleksi
Ekstensi
Pergelangan Kaki:
Dorsum Fleksi
Plantar Fleksi
6.

0 o -90 o

Sulit dievaluasi

0 o -90 o

Sulit dievaluasi

Pemeriksaan Neurologis

Saraf kranialis
NERVUS

TEMUAN
berespon terhadap bau-bauan
( minyak kayu

Nervus 1 (olfaktorius)

putih dan sirup

ketajaman

obat)
penglihatan

sulit

dievaluasi,

Nervus 2 (optikus)

refleks

cahaya

(+/+)
Nervus 3 (okulomotor), nervus 4
(trokhlearis),
nervus
(abdusen)
Nervus 5 (trigeminus)

refleks cahaya (+/+), palpebra

terbuka,

gerak

bola mata (-/-)

Otot dan posisi rahang simetris,

11

kontraksi

otot

temporalis

dan

maseter

(+),

refleks

kornea

(+)
Pasien mampu menutup palpebra,
Nervus 7 (fasialis)

senyum,
merespon

saat

Nervus 8 (vestibulo-khoklearis)

mencucu
dipanggil,

tes

keseimbangan
tidak dilakukan

Nervus 9 (glossofaringeus) dan

Nervus

10

(vagus)
Nervus 11 (aksesorius)

Refleks muntah dan menelan (+),

suara serak (-)
Tidak berespon saat bahu ditekan
pergerakan lidah, lidah menjulur

Nervus 12 (hipoglosus)

sulit dievaluasi

Skala Asworth
Group otot
Ekstensor shoulder
Fleksor shoulder
Adduktor shoulder
Abduktor shoulder
Fleksor elbow
Ekstensor elbow
Fleksor wrist
Ekstensor wrist
Adduktor hip
Abduktor hip
Fleksor hip
Ekstensor hip

Kanan

Kiri

0
4
4
0
4
0
4
0
4
0
4
0

0
4
4
0
4
0
4
0
4
0
4
0
12

Fleksor knee
Ekstensor knee
Plantar fleksor anlke
Dorsal fleksor ankle
7.

4
4
4
0

4
4
4
0

Pemeriksaan Lainnya
Reflek primitif
Reflek moro (-)
Tes kaku kuduk (-)
Tes Brudzinzki I (-)
Tes Brudzinzki II (-)
Tes Laseq (-)
Tes Kernig (-)
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan kepala

13

Gambar 2. CT Scan kepala tanggal 26 Oktober 2015

EEG

14

Gambar 3. EEG tahun 2013

15

DIAGNOSIS
Cerebral Palsy Total body involvement
PROBLEM LIST
Gangguan makan dan menelan
Tidak bisa berkomunikasi verbal dan non verbal
Tidak bisa rolling over, merangkak, duduk, berdiri dan berjalan
Tidak bisa melihat objek
Tidak bisa mendengar suara yang pelan
Spastisitas pada keempat ekstrimitas
ADL terganggu
Leher tertarik ke sisi kiri (tortikolis)
GOAL

Total dependent

PENATALAKSANAAN
Farmakologi
- Fenitoin dan dapakane 5 cc
- Piracetam
- Diklofenac
- chlorpromazine
Non-farmakologi
a. Edukasi
- Memberikan penjelasan terhadap keluarga mengenai gangguan yang
-

diderita anak
Memberikan penjelasan tentang terapi dan program rehabilitasi yang

dibutuhkan untuk anak

Memberi penjelasan terhadap keluarga agar dapat selalu semangat dan
memberikan dukungan penuh dalam merawat dan berperan aktif dalam

upaya rehabilitasi anak

Memberikan penjelasan pentingnya menjaga nutrisi dan kesehatan umum

anak.
b. Rehabilitasi
- Fisioterapi : Inhibisi untuk mengurangi spastisitas, fasilitasi untuk
-

meningkatkan kemampuan motorik

Terapi Okupasi
Terapi Wicara

PROGNOSIS
Ad vitam
: Dubia
Ad Fungsionam : Dubia
16

Ad sanasionam

: Dubia

17