LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

SEORANG LAKI LAKI 20 TAHUN

DENGAN NEFROLITIHASIS DEXTRA DAN SINISTRA
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior
Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Hakim AlhaadyJuhana
22010115220177
Mentor residen:
dr.Eko Setiawan
Mentor senior:
Dr. dr. Yan Wisnu P, M.kes, Sp.B, Sp.B(K)Onk.

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016

IDENTITAS
Nama

: Tn. M. N. W

Umur

: 20 tahun

Jeniskelamin

: Laki - laki

Alamat

: Kendal

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Serabutan

Masuk RS

: 13 Juni 2016

Bangsal

: Rajawali 2B

No. CM

: C588XXX

II ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 18 Juli 2016 pukul 12.00 di bangsal Rajawali
2B.
Keluhan Utama : Nyeri kolik hebat pinggang kiri dan kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 Tahun sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan nyeri pinggang, nyeri
dirasakan pada pinggang kanan dan kiri, ketika pasien merasa nyeri pasien
beristirahat dan keluhan lumayan berkurang.
6 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan nyeri semakin sering
terjadi, serta mengalami kesulitan dalam berkencing dalam sehari 4-6 kali sehari,
kadang kencing bercampur darah dan suka kencing pada malam hari.
3 hari Sebelum masuk Rumah Sakit Kariadi, pasien mengeluhkan nyeri pinggang
kanan dan kiri yang semakin hebat, sampai tidak bisa beraktivitas kemudian pasien
berobat ke RS Tegal, dilakukan Foto polos BNO didapatkan batu ginjal, kemudian
pasien dirujuk ke RS. Dokter Kariadi.
Riwayat Penyakit Dahulu :
-

Riwayat Kencing batu (-)

Riwayat Buang air kecil berpasir (-)

Riwayat Buang air kecil berwarna merah (-)

Riwayat pemasangan kateter (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini
Riwayat Sosial Ekonomi :
Biaya menggunakan SKTM
Kesan : Sosial Ekonomi kurang
III PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18 Juli 2016, pukul 12.10
Keadaan Umum : Sadar, tampak sakit.
Tanda Vital

Tekanan darah

: 120/80 mmHg, reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi Nadi

: 82x/menit,tekanan dan isi cukup

Frekuensi nafas

: 20x/menit

Suhu

: 37oC (aksila)

Mata

: Konjungtiva palpebra pucat(-/-).

Telinga

: Discharge (-)/(-)

Mulut

: sianosis (-)

Leher

: pembesaran nnll (-/-)

Dada
* Paru-paru
Inspeksi

:
: Statis : hemithoraks kanan = kiri
Dinamis : hemithoraks kanan = kiri

Palpasi

: Stem fremitus kanan=kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+),

Suara tambahan (-)
* Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm linea midclavicularis sinistra

Perkusi

: Batas jantung kiri SIC V linea midklavikularis

Auskultasi : Suara jantung murni, Bising (-), Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: datar, supel, terlihat luka bekas jahitan operasi dari umbilicus

vertikal ke arah suprapubik.

Palpasi

: Nyeri tekan (-). Ballotement ginjal membesar (-/-). Hepar dan

Lien tak teraba. Nyeri tekan lepas (-)

Perkusi

: Timpani seluruh lapangan abdomen.

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia

: laki laki, dalam batas normal

Ekstremitas

Superior

Inferior

Sianosis

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Capillary refill

< 2

<2

Status Urologikus :
1. Regio Flank
Inspeksi : cembung (-), warna seperti kulit sekitar
Palpasi : Ballotement (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : nyeri ketok Costovertebra angle (-)
2. Regio Suprapubik
Inspeksi : cembung (-), warna seperti kulit sekitar
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : redup, nyeri (-)
IV DIAGNOSIS SEMENTARA
Batu saluran kemih e.c Nefrolithiasis
V INITIAL PLAN
Assessment : Batu saluran kemih e.c Nefrolithiasis
Ip. Dx
Subjektif

: -

Objektif

: USG Abdomen,Darah lengkap, Urin rutin,

Ip. Tx

: ESWL

Ip. Mx

: Keadaan umum, tanda vital, urin output

Ip. Ex

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien menderita Batu

saluran kemih sehingga pasien sulit untuk buang air kecil.

Edukasi pasien untuk tetap relax mengatur nafas serta memperbanyak

minum air putih untuk memperlancar pengeluaran urin.

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa terapi batu saluran

kemih adalah dengan pengeluaran batu, bisa dengan terapi obat, ESWL
maupun pembedahan.

Diperlukan pemeriksaan penunjang lain untuk menunjang diagnosis.