Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK

PENELITIAN

Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya Tri Indah Soraya. Saat ini saya sedang menjalani
Program Pendidikan Dokter Umum di

Fakultas Kedokteran Universitas

Sriwijaya.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan untuk memperoleh gelar Sarjana
Kedokteran (S.Ked), disini saya melakukan penelitian dengan judul Prevalensi
Osteoatritis Genu Pada Lansia Dengan Obesitas.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui prevalensi OA genu pada
pasien lansia dengan obesitas di Poliklinik Rehabilitasi Medik RSUP Dr.
Mohammad Hosein Palembang. Adapun manfaat dari penelitian ini diharapkan
bisa memberikan informasi kepada masyarakat sebagai langkah pencegahan dari
OA genu.
Untuk

melakukan

penelitian

ini,

Bapak/Ibu

pertama-tama

akan

diwawancara serta diminta untuk mengisi kuesioner yang saya berikan. Setelah itu
Bapak/Ibu akan diminta untuk melakukan pengukuran berat badan dan tinggi
badan yang dilakukan oleh peneliti. Dari pengukuran yang dilakukan kemudian
akan dihitung IMT dengan menggunakan suatu rumus dan dilakukan interpretasi
penilaian.
Kerahasiaan pribadi Bapak/Ibu tetap saya jaga. Penelitian ini tidak
berbahaya, dan biaya penelitian ini sepenuhnya tidak dibebankan kepada
Bapak/Ibu. Partisipasi pasien dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa
paksaan, maupun tekanan dari pihak manapun. Seandainya Bapak/Ibu menolak
untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak akan kehilangan hak sebagai
pasien.

38

Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, jika

Bapak/Ibu yang bersedia sebagai sukarela untuk berpartisipasi dalam penelitian
ini mohon dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang
telah disiapkan.

Palembang,
Hormat Saya,

Tri Indah Soraya

39

2014

Lampiran 2

PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
,

Umur :
,

Alamat :
,

Jenis kelamin :
,

dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian
dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya.
Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.

Palembang,

2014

Yang menyetujui,

40

Lampiran 3

STATUS PENELITIAN
Tgl / jam pemeriksaan :
No. urut penelitian

No. catatan medik

IDENTITAS
Nama

Alamat

Telp.

Tempat tgl lahir (tgl/ bulan/ tahun) :

Pekerjaan

Riwayat Keluarga

Indeks Massa Tubuh (IMT):

IMT = Berat Badan (kilogram)

Tinggi Badan (meter)

IMT

Kurus

(kg/m)

(underweight

Normal

)
18,5
18,5 22,9
23 24,9
25

41

Pre-obesitas

Obesitas

Lampiran 4

Sampel Penelitian Prevalensi OA Genu Pada Pasien Lansia di

Poliklinik Rehabilitasi Medik RSUP Dr. Moh. Hosein Palembang
Periode Oktober November 2014

No

Jenis
Kelamin

Usia

Riwayat
Keluarga
OA
OA
(+)
(-)

Indeks Massa Tubuh

< 18

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

42

18,5 22,9

23 24,9

25