FORMAT PENILAIAN LOMBA BADUTA SEHAT

DI KECAMATAN WARUNGGUNUNG

NO

NAMA ANAK

L/ P

TGL LAHIR
NAMA IBU
NAMA BAPAK
ALAMAT

1.

UMUR
UMUR
UMUR

STATUS IBU
VARIABEL

Pendidikan

Pekerjaan Ibu

Umur ibu saat melahirkan

anak pertama

NILAI VARIABEL
1. SD sederajad
2. SMP sederajad
3. SMA sederajad
4. PT sederajad
1. Tidak bekerja
2. Buruh,tani,nelayan,tukang
3. Pedagang.wiraswasta,pemilik lahan
4. Aparatur negara,Kary.swasta
1. 21 tahun
2. 21 29 tahun
3. 30 34 tahun
4. 35 tahun
SUB TOTAL

Skor Bobot
4
3
2
1
1
2
3
4
1
4
3
1

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

Nilai

2.

PERILAKU SEHAT
VARIABEL

Status imunisasi sesuai umur

-

Hepatitis B O : 0-7 hari

BCG dan Polio : 1 bulan
DPT-Hb combo 1 dan Polio : 2 bulan
DPT-HB combo 2 dan Polio 3 : 3
bulan
- DPT-HB combo 3 dan Polio 4 : 4
bulan
- Campak : 9 bulan

*Lihat data KMS/ Buku KIA

Penolong persalinan

Pemberian MP-ASI :
Mempunyai buku KIA/KMS

NILAI VARIABEL

Skor Bobot

1. Tidak tercatat
2. Tidak lengkap/tidak tepat
3. Lengkap/tepat

1
2
3

4
4
4

1. Non Petugas Kesehatan

2. Petugas Kesehatan

1
2

4
4

1. Mulai 4 bulan
2. Mulai > 4 bulan
3. Mulai > 6 bulan
1. Tidak punya/tidak ada
2. Punya dapat ditunjukkan

1
2
3

4
4
4

1
3

4
4

SUB TOTAL

Nilai

3. PEMERIKSAAN GIZI
VARIABEL
Berat badan saat lahir
Tuliskan : .g
Lingkar kepala
Tuliskan : .cm

NILAI VARIABEL
1.
2.
3.
1.

< 2.500 g
2.500 3.900 g
4.000 g
Kurang dari normal
- Laki-laki < 46.1
- Perempuan > 44.9
2. Normal
- Laki-laki 46.1- 48.3
- Perempuan 44.9 - 47.2
3. Lebih dari normal
- Laki-laki > 48.3
- Perempuan > 47.2

Skor Bobot
1
3
2
1

5
5
5
5

1
2
3
2

5
5
5
5

*rujukan : WHO

Berat saat ini

Tuliskan : .g
Tinggi Badan saat ini

Lihat Z-score menurut indikator BB/TB

1. Sangat kurus
2. Kurus
3. Normal
4. Gemuk

Tuliskan : .cm
Pemberian kapsul Vit. A

1. Tidak Pernah
2. Kadang jika ingat
3. Rutin bln Pebruari&Agustus

1
2
3

5
5
5

Pemberian ASI Eksklusif

1. Tidak minum ASI

2. Sampai dengan usia 4 bulan
3. Sampai dengan usia 6 bulan

1
2
3

5
5
5

SUB TOTAL

Nilai

4.

PEMERIKSAAN FISIK
VARIABEL

NILAI VARIABEL

Skor Bobot

Kebersihan Gigi dan mulut :

1. Tidak ada plak

2. Ada plak

1
3

3
3

Kerusakan Gigi dan mulut

1. Ada karies
2. Tidak ada karies

1
3

3
3

Kesehatan Gusi

1. Bengkak
2. Tidak bengkak

1
3

3
3

Jari tangan dan Kuku

1. Kuku rapuh, mudah terkelupas, kuku

sendok, kuku pucat, kurang bersih
2. Mudah terkelupas, bersih
3. Kuku kemerahan, bersih
1. Kering dan kurang bersih
2. Agak kering dan bersih
3. Lembap dan bersih
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik

1
2
3
1
2
3
1
2
3

Kulit

Pendengaran

Penglihatan

Pernafasan

Anggota gerak

Kriteria mata/ penglihatan yang sehat: 1. Mata

berning, 2. Mata berbinar, 3. Tidak bengkak,
4. Bagian kornea mata lebih jernih, 5. Pupil
mata hitam kelam, 6. Bagian mata nampak
putih halus dan selaput jernih, 7. Kelapak
mata terang, 8. Respon mata terhadap benda
bergerak cepat.
1. Memenuhi <3 kriteria
2. Memenuhi 3-5 kriteria
3. Memenuhi >5 kriteria
1. Nafas cepat dan tidak teratur, terdengar
suara rintihan saat ekspirasi, hidung
tersumbat dan berlendir
2. Nafas normal dan kurang teratur atau
hidung tersumbat dan berlendir
3. Nafas normal dan teratur
1. Pasif bergerak dan otot tidak padat
2. Aktif bergerak dan otot kurang padat,
atau kurang aktif bergerak dan padat
3. Aktif bergerak dan otot padat
SUB TOTAL

3
3
3
3
3
3
3
3
3

1
2
3
1

3
3
3
3

2
3
1

3
3
3

2
3

3
3

Nilai

5.

PERKEMBANGAN
Penilaian

VARIABEL
12-18 bulan

18.24bulan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

NILAI VARIABEL

Bobot

Dapat berdiri
Dapat berjalan
Memegang benda kecil
Menunjuk dengan jari terlunjuk
Bertepuk tangan
Mengucap 4-6 kata
Berlari
Menyusun 2 frase kata atau kalimat
Mencoret dengan alat tulis
Menyusun kubus
Memegang cangkir sendiri
Mengucapkan 5-10 kata
Mengikuti 2 perintah

4
4
4
4
4
4

Jumlah
SUB TOTAL

NILAI TOTAL SELURUH VARIABEL

4
4
4
4
4
4
4

Ya
(Skor 2)

Tidak
(Skor 1)