FPK BPJS
FPK BPJS
No.
1
2
3
4
: PKM BINUANG
: RITP
: FEBRUARI 2016
JENIS PELAYANAN
KODE
AKUN***)
Tanggal Terima
No. Register Klaim
Petugas yang menerima klaim
(Nama jelas & T.Tangan)
KS
DIAJUKAN
HR
DISETUJUI
BIAYA
KS
Rawat Inap
Persalinan
Emergensi dasar
Total
*)
**)
***)
*)
Polewali,
Maret 2016
Kepala Puskesmas
Hasanuddin
Ass Manager
(nama)
NIP . (????)
Petugas BPJS Kesehatan Yang Memeriksa
Tgl. Selesai Verifikasi :
Setuju Dibayar Tanggal
Ka.Unit Keu & Umum
Ka. KC BPJS
( ......................................... )
Tanggal bayar :
Sarman Palipadang
BPJS KESEHATAN
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF
Nomor
:
NAMA FASKES
JENIS KLAIM
BULAN PELAYANAN
No.
1
2
3
4
5
6
7
: PKM BINUANG
: RJTP
: FEBRUARI 2016
JENIS PELAYANAN
KODE
AKUN***)
Tanggal Terima
No. Register Klaim
Petugas yang menerima klaim
(Nama jelas & T.Tangan)
KS
DIAJUKAN
HR
DISETUJUI
BIAYA
KS
ANC
PNC
Pra rujukan
KB Suntik
Implant/IUD
Ambulance
Total
*)
**)
***)
*)
Polewali,
Maret 2016
Kepala Puskesmas
Hasanuddin
Ass Manager
(nama)
NIP . (????)
Petugas BPJS Kesehatan Yang Memeriksa
Tgl. Selesai Verifikasi :
Setuju Dibayar Tanggal
Ka.Unit Keu & Umum
Ka. KC BPJS
( ......................................... )
Tanggal bayar :
Sarman Palipadang
)
:
:
:
DISETUJUI
HR
BIAYA
ali,
Maret 2016
a Puskesmas
a)
(????)
u Dibayar Tanggal
Ka. KC BPJS
Sarman Palipadang
Manager
)
:
:
:
DISETUJUI
HR
BIAYA
ali,
Maret 2016
a Puskesmas
a)
(????)
u Dibayar Tanggal
Ka. KC BPJS
Sarman Palipadang
Manager
No.
Sudah Terima Dari
Jumlah Uang
Untuk Pembayaran
Setuju Bayar
Kepala,
Checker
Ka. Unit Keu & Umum
Sarman Palipadang
Polewali,
Maret 2016
Ka. UPTD PKM Binuang
Terbilang
(nama)
NIP . (????)
Checker
it Keu & Umum
Maret 2016
M Binuang