PERBANDINGAN ANTARA PEMBERIAN CAIRAN

GELATIN DAN HES 130/0.4 UNTUK RESUSITASI

CAIRAN PADA ANAK DENGAN SINDROM SYOK
DENGUE
ABSTRAK
Latar belakang:
sindrom syok dengue di tandai dengan kebocoran plasma yang
berat dan disertai kelainan hemostasis, dimana menyebabkan
kematian 1-5% kasus. WHO menggunakan panduan manajemen
tata laksana untuk resusitasi cairan pada sindrom syok dengue
berdasarkan data empiric,dan tidak berdasarkan dengan bukti
dasar.
Objektif
Untuk menilai efektivitas gelatin dibandingkan dengan hydroxyethyl
starch(HES) 130/0,4 untuk resusitasi cairan pada anak dengan
sindrom syok dengue
Metode
Penelitian dilakukan secara acak
multi centered untuk
membandingkan gelatin dan HES 130/0,4 untuk resusitasi cairan
padan anak dengan sindrom syok dengue. Kami memilih secara
acak 25 anak dengan sindrom syok dengue menerima gelatin dan
25 anak meenrima HES 130/0.4. analisis statistic menggunakan chisquare dan Mann-whitney tests.
Hasil
Kenaikan tekanan nadi lebih cepat pada subjek yang di berikan HES
130/0.4 dibandingkan dengan subjek yang di berikan gelatin pada 8
dan 28 jam terapi (p= 0.037 dan p=0.048)/ penurunan hematocrit
pada subjek dengan HES 130/0.4 lebih cepat dibandingkan dengan
pemberian gelatin pada 4 jam terapi(p=0.001). 1 pasien meninggal
karena manifestasi dari sindorm syok dengue. Penurunan laju
pernafasan lebih cepat pada subjek dengan HES 130/0.4
dibandingkan dengan yang di berikan gelatin pada 4 dan 8 jam
terapi (p<0.05).
temperature tubuh tetap tinggi pada subjek
dengan HES 130/0.4 pada 36 dan 48 jam terapi. Tetpi penurunan
jumlah platelet yang di tatalaksana dengan HES130/0.4 lebih
banyak dibandingkan subjek yang ditatalaksana dengan gelatin
Kesimpulan
Cairan HES 130/0.4 lebih baik digunakan untuk pengganti cairan
dibandingkan gelatin dan aman untuk resusitasi caiaran pada anak
dengan SIndrom Syok Dengue

SIndrom Syok Dengue merupakan manifestasi berat dari

Demam Berdarah Dengue. Sesuai denan rekomendasi WHO rsusitasi
cairan pada dss harus dengan kristaloid dan diikuti koloid.
Keuntungan dari plasma darah ialah kesamaan komposisi dengan
cairan intravascular tubuh. sedangkan, Kerugian plasma darah
adalah penyakit transmisi, reaksi alergi dan memerlukan PMI untuk
menyediakannya. Oleh karena itu, penggantian cairan harus
dipikirkan dengan pemberian seperti sintetik koloid
Cairan koloid sintetik mempunyai efek dalam resusitasi cairan
pada anak dengan Sindrom Syok Dengue. Koloid menggantikan
kehilangan cairan dan efek onkotik karena memiliki berat molekul
yang lebih besar dari pada kristaloid. Koloid bertahan lebih lama di
intravascular selama terjadi kebocoran plasma. Koloid sintetik
mudah diperoleh dengan harga yang murah, tidak memerlukan
donor
dan
proses
penyediaannya
khusus,
serta
tidak
mentransmisikan penyakit.
Cairan koloid bias menyebabkan efek yang emrugikan seperti reaksi
anafilaktik, gangguan koagulasi, gangguan ginjal dan hepar, dan
akumulasi cairan di jaringan.
Cairan Gelatin dan HES sering digunakan untuk resuistasi
cairan
pada
syok
hipovolemik.
Peneitian
sebelumnya
membandingkan deextran dengan gelatin, dan HES 200/0.6 dengan
dextran. Hasi baik dilihat dari volum intravascular, durasi yang
pendek pada syok, dan mengurangi kematian. Penelitian di
Indonesia didapatkan bahwa HES 130/0.4 efektif dan aman. Tidak
ada penelitian mengenai koloid untuk reusitasi DSS dan tidak ada
yang membandingkan gelatin dengan HES 130/0.4 untuk resusitasi.
Peneliti memutuskan untuk membandingkan keefektifan cairan
gelatin dan HES 130/0.4 pada pasien Sindrom Syok Dengue.
Metode
Penelitian dilakukan secara acak
multi centered untuk
membandingkan gelatin dan HES 130/0,4 untuk resusitasi cairan
pada anak dengan sindrom syok dengue di Pediatric Intesif Care
Unit (PICU) dari desember 2011 sampai April 2012 di Rumah Sakit
R.D. Kandou, RS Pancaran Kasihh dan RS Wolter Monginsidi di
Manado. Kriteria inklusi yaitu semua pasien yang di diagnose
sindrom syok dengue berdasarkan kriteria WHO 1997 dan pasien
dengan NS1 atau IgG/IgM anti dengue positif. Orang tua subjek
diberikan inform consent terlebih dahulu. Pasien yang mempunyai

riwayat hipersensitivitas terhadap cairan gelatin atau HES 130/0.4

atau pasien yang sudah dilakukan resusitasi cairan menggunakan
cairan kristaloid dan atau koloid di rumah sakit sebelumnya
merupakan kriteria eksklusi. Protocol penelitian telah di setujui oleh
komite edik Rumah Sakit.
Secara acak pasien mendapat pemberian cairan gelatin atau
HES 130/0.4. pada awal penelitian, kita mendata data demografik,
riwayar (lama demam, manifestasi perdarahan, muntah, dan nyeri
perut), penemuan pemeriksaan fisik (tekanan darah, tekanan nadi,
nadi, laju pernafasan, dan suhu tubuh), penemuan laboratorium
(hematocrit, jumlah trombosit, IgM dan IgG menggunakan rapid
strip test dan/atau NS1)
Pasien diberikan 20 cc/kgbb ringer acetate secepatnya
(maksimal 30 menit setelah tiba) sampai syok teratasi.jika syok
belum teratasi lakukan pengulangan pemberian cairan.. setelah
tekanan nadi >= 30 mmhg kami melakukan pemeriksaan fisik
ulang (tekana darah, tekanan nadi, nadi, laju pernafasan, dan suhu
tubuh) dan pemeriksaan laboratorium (hematocrit) sebelum
memulai pemberian cairan koloid. Setelah itu setiap subjek
diberikan gelatin atau HES 130/0.4 20 ml/kgBB/jam untuk 1 jam.
Dilanjutkan pemberian RA 10 ml/kgbb/jam sampai stabil, maksimal
24 jam pemberian. Tekanan darah, tekanna nadi, nadi, laju
pernafasan, suhu tubuh dan diuresis di pantau setiap jam minimal
24 jam sampai keadaan umum telah stabil. Hematocrit diukur setiap
4 jam setelah penelitian dimulai atau pada keadaan deteorisasi
kardiovasular. Jumlah trombosit dihitung setiap 12-24 jam.
Manifestasi kelebihan cairan (oedema palpebral, ascites atau
rhonki pada kedualapang paru) selalu dipantau. Jika pasien telah
stabil(tekanan darah sistolik>=80mmhg, tekanan nai >= 30 mmhg,
diuresis >= 1 ml/kgbb/jam, dan hematocrit <=40 %) setidaknya
dalam 8 jam, cairan RA diturunkan menjadi 7 ml/kgbb/jam (minimal
4 jam) lalu 5 ml/kgbb/jam (minimum 4jam), lalu 3 ml/kgbb/jam
(minimal 4 jam) dan turunkan menjadi 8 tpm.jika pasien menjadi
tidak
stabil
berikan
gelatin
atau
HES
130/0.4
10ml/kgbb/jam(maksimum 30ml/kgbb). Subjek yang mengalami
syok berulang diberikan RA 20 ml/kgBB. Inotropic, transfusi darah,
diuretic dan terapi lain diberikan tergantung kondisi klinis.
Semua data di proes dan di analisis menggunakan SPSS versi
20.0 untuk windows. Untuk membandingkan pemeriksaan umum
( tekanan darah sistolik dan diastolk, tekanan nadi, nadi, laju
pernfasan, suhu tubuh, hematocrit, diuresis, jumlah trombosit, total
volume cairan dan lama rawat) pada pemberian gelatin dengan HES
130/0.4 kami menggunakan T-test atau Mann-Whitney test.
Normalitas data telah dilakukan penilain awal menggunakan tes
Kolmogorov-Smirnov.
Hasil penelitian

Selama penlitian total 51 subjek penelitian dan semua

menerima cairan yang di tentukan. 1 subjek dikeluarkan karena
komplikasi(dengue encephalopathy, oedema paru,dan perdarahan
massif). Dari 50 subjek, 25 subjekditatalaksana dengan gelatin dan
25 subjek dengan HES 130/0.4. semua subjek sembuh seutuhnya.
Karakeristk pasien berdasarkan grup diperlihatkan pada tabel1
Rata-rata cairan yang digunakan pada kelompok gelatin
152.84 ml/kgbb dan kelompok HES 130/0.487 sebanyak 153.12
ml/kgbb(tabel2). Pemberian cairan dikatakan berhasil jika
didapatkan peningkatan hemodinamik yaitu tekana darah sistolik,
tekanan darah diastolic, tekanan nadi, laju pernafasan, suhu tubuh,
dan hematocrit untuk kedua grup. Berdasarkan mann whitney
didapatkan peningkatkan tekanan nadi yang lebih signifikan pada
kelompok pemberian HES 130/0.4 dibandingkan dengan kelompok
gelatin pada 8 dan 28 jam terapi ( P=0.037 and P=0.048)
(gambar1), dan tetap stabil dalam 48 jam terapi dengan tidak ada
perbedaan signifikan.
Kelompok Subjek HES 130/0.4 mempunyai laju pernafasan
lebih rendah dibandingkan kelompok gelatin pada 4 dan 8 jam
terapi,(p<0.05) tetapi di jam selanjutnya tidak ada perbedaan yang
signifikan (p>/0.05). Pada pemberian HES 130/0.4 variabel suhu
tubuh lebih rendah secaa signifikan dibandingkan dengan
pemberian glatin pada 36 dan 48 jam pemberian (p<0.05) tetapi
dijam selanjutnya tidak ada perbedaan yang berarti.(p>=0.05).
Uji mann whitney juga memperlihatkan penrunan hematocrit
lebih cepat secara signifikan pada 4 jam pemberian HES130/0.4
dibandingkan dengan kelompok gelatin (P=0.001) (gambar2).
Bagaimanapun tidakada perbedaan yang signifikan antara
HES 130/0.4 dan gelatin untuk tekanan darah sistolik dan diastolic,
nadi dan diuresis menggunakan uji mann whitney dan uji T
(P>0.05).
Pada kelompok gelatin terdapat 2 pasien dengan syok
berulang pada 4 dan 12 jam sedangkan pada HES 130/0.4 hanya
terdapat 1 pasien syok berulang pada jam 12 terapi.(P>=0.05)
(table 2)
Dalam 48 jam pertama observasi dari 50 subjek tidak ada
reaksi alergi. Kelebihan cairan ditemukan pada 2 subjek di kelompok
gelatin dan pada kelompok HES 130/0.4 ditemukan perdarahan
gastrointestinal pada 1 orang(tabel2). Tidak ada perbedaan yang
signifikan lama rawat pada kedua kelompok. (tabel2).

Diskusi
Lebih dari 25 tahun Terapi cairan IV dipakai untuk penangan
DSS dan menurunkan angka kematian 20% sampai 2%. Tapi tidak
ada consensus yang mengatakan cairan IV harus digunakan.
Cairan koloid biasa digunakan untuk mencegah kebocoran
plasmad an untuk mengembalikan hemodinamin pada pasien DSS.
Syok berulang sebelum 6 jam dari onset pertama mempunyai
prognosis yang buruk. Dari penelitian ini didapatkan peningkatan
tekananan nadi pada HES 130/0.4 lebih cepat dibandingkan dengan
kelompok gelatin. Tekanan nadi sangat berbeda secara signifikan

pada 8 dan 28 jam terapi (p<0.05). HES 130/0.4 bertahan di

intravascular lebih lama (4-8 jam)sedangkan waktu paruh koloid
ini3-4 jam untuk mencapai 100% di plasma. Dibandingkan cairan
koloid lainnya HES 130/0.4 mempunyai efek transport oksigen lebih
lama. Penelitian sebelumnya mengatakan peningkatan tekanan nadi
2o menit setelah pemberian HES 130/0.4, meskipun tidak signifikan
secara stastistik. Sebaliknya, kami memberikan cairan HES 130/0.4
lebih awal dalm proses resusitasi dan observasi pada 20 dan 40
menit setelah terapi. Beberapa penelitian mengatakan HES 130/0.4
mempunyai efek menguntungkan pada mikrosirkulasi pasien syok,
dengan meningkatkan tekanan perufsi organ dan volum
intravascular.
Hasil penelitian menunjukkan penurunan nilai hematokrit
untuk kedua kelompok perlakuan, terutama setelah 4 jam
pengamatan, setelah mana nilai-nilai hematokrit yang relatif stabil.
Pengamatan ini mungkin karena efek dari paruh kedua cairan koloid
dalam ruang intravaskular, yaitu pada 3 4 jam. Penurunan tahan
lama dalam ruang intravaskular dibandingkan dengan gelatin cair ,
dan memiliki efek hemodilusi yang dapat meningkatkan volume
plasma , viskositas darah dan meningkatkan sirkulasi mikro dalam
jaringan sehingga dapat mencegah sengatan berulang pada pasien
DSS .
Perbedaan total cairan yang dibutuhkan antara kelompokkelompok ini terkait dengan perbedaan tekanan onkotik dalam dua
jenis cairan dalam mempertahankan hemodinamik pada pasien DSS
. Sebuah studi melaporkan bahwa perbedaan dalam variabel
hemodinamik selama empat jenis cairan , yang berbanding lurus
dengan jumlah total cairan yang digunakan.
Reaksi alergi dapat terjadi pada pasien yang gelatin lebih
sering menyebabkan reaksi alergi dari cairan koloid lainnya , mulai
dari kulit kemerahan dan demam untuk anafilaksis yang
mengancam jiwa . Reaksi mereka berhubungan dengan pelepasan
histamin sebagai efek langsung yang mungkin dari gelatin pada sel
mast . Namun , frekuensi setiap jenis reaksi rendah. Seperti semua
koloid lainnya , reaksi anafilaksis HES - terkait yang ringan , dengan
frekuensi sekitar 0,006 % . HES tidak menyebabkan pelepasan
histamin , seperti halnya dari gelatin , tetapi masih dapat
menyebabkan reaksi anafilaksis , serta dekstran . Dalam penelitian
kami , kami menemukan tidak ada reaksi alergi
Dalam penelitian kami, kami mengamati tidak ada perdarahan
pada kelompok HES 130 / 0,4 mengalami perdarahan berupa
melena. Perdarahan terjadi sebagai manifestasi dari DSS, bukan
sebagai efek HES. Namun, HES dapat mencairkan faktor koagulasi
dan volume besar dapat menurunkan kadar faktor VIII. Meskipun
penelitian telah melaporkan kecenderungan pendarahan meningkat
setelah penggunaan HES pada 33 ml / kg BB, hemostasis biasanya
tidak terkena dampak Meskipun demikian, penggunaan dosis kecil
berulang dapat menyebabkan gangguan koagulasi, maka, HES
harus dibatasi dalam dosis dan durasi. Efek samping dari HES,

terutama berkaitan dengan berat molekul dan derajat substitusi,

tinggi. solusi HES memiliki berat molekul 130.000 dalton dan 0,4
derajat substitusi, namun dilaporkan tidak menyebabkan gangguan
koagulasi dengan dosis maksimal 50ml / kg BB
variabel hematologi , yaitu berarti jumlah trombosit , tidak
berbeda secara signifikan antara gelatin dan HES 130 / 0,4
kelompok ( 60.320 / mm 3 dan 67.520 mm3 , masing-masing) pada
awal. Namun , setelah 3 perawatan ada perbedaan yang signifikan
dalam jumlah trombosit rata-rata antara kedua kelompok ( 52.080 /
mm3 VS 47.800 / mm3 , di gelatin dan HES 130 / 0,4 kelompok ,
masing-masing) . kelompok HES 130 / 0,4 mungkin telah
meningkatkan konsumsi trombosit dibandingkan dengan kelompok
gelatin , untuk mengatasi kebocoran endotel kapiler . Salah satu
penyebab trombositopenia pada DSS karena konsumsi trombosit
meningkat terjadi di tertutup kapiler kebocoran endotel vascular.
Keterbatasan penelitian kami adalah eksperimental secara
paralel . Diagnosis pasien dibuat oleh isolasi virus DSS untuk
menentukan serotipe dengue ke berbeda dalam virulensi , kami
tidak dapat membandingkan Selain itu, pemberian cairan koloid
sintetik dapat mempengaruhi faktor koagulasi menyebabkan
perdarahan pada pasien DSS . Kami hanya meneliti faktor koagulasi
jika ada manifestasi perdarahan . Namun , Wills et al . tidak
menemukan bukti efek samping koloid yang merugikan pada
koagulopati intrinsik atau manifestasi perdarahan
kesimpulan , kemanjuran HES 130 / 0,4 cairan lebih baik dari
gelatin cair dalam pengobatan DSS pada anak-anak , terutama
dalam
hal
peningkatan
terhadap
keadaan
intravaskular
normovolume dan bawah t hematocri . HES 130 / 0,4 cairan tidak
menimbulkan efek samping terbalik dalam mata pelajaran kita ,
seperti reaksi alergi , perdarahan , atau kelebihan cairan