KUISIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

TERHADAP KEGIATAN UKM

PUSKESMAS RAJABASA INDAH TAHUN 2016
IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama

2. JenisKelami : L /P
3. Alamat

4. Pekerjaan

a. Iburumahtangga
PegawaiNegeriSipil
e. Pengusaha

b. KaryawanSwasta

f. Pensiunan

c. Wiraswasta / dagang d.

g. Lain-lain .

5. Pendidikan terakhir:
a. Tidak pernah sekolah
e. Diploma

b. SD / sederajat

c. SMP / sederajat d. SMA / sederajat

f. Sarjana

6. Penghasilan keluarga dalam 1 bulan:

a. < 1, 8 Juta

7. Apakah Anda memiliki asuransi kesehatan?

a. Ya

b. 1 1,8
b. Tidak ( Jika Ya, lanjut ke nomor 8 )

8. Apakah jenis asuransi yang Anda miliki?

a. BPJS (jamkesmas, Kis,askes, jamsostek,TNI/Polri)

b. JKM KOTA (KTP/KK)

c. Asuransi swasta pribadi

KEBUTUHAN KESEHATAN
1. Apakah dalam periode 6 (enam) bulan terakhir Anda pernah sakit?
b. Tidak

a. Ya

2. Kemanakah pelayanan kesehatan yang akan Anda kunjungi bila sakit?

a. Puskesmas RBI
spesialis praktik
d. Dokter umum praktik

b. Puskesmas selain RBI

e. Klinik

h. Beliobat di apotik atau took obat langsung

f. Puskesmas

c. Dokter
g. bidan

i. Diobatisendiri (jamu)

j. Pengobatantradisiona
k. Lainnya, sebutkan
.
3.

Apakah alasan saudara datang ke tempat pelayanan kesehatan tersebut?

a. Jarak dekat dengan tempat tinggal

b. Biaya terjangkau
c. Petugas yang ramah
d. Kemanjuran obat .
Lainnya ..
4.
Kemanakah pelayanan kesehatan yang akan Anda kunjungi bila terjadi kegawat
daruratan?
a. UGD RS
c. Dokter spesialis praktik
d. Dokter umum praktik
e. Klinik
f. Puskesmas
g. Bidan
h. Beliobat di apotik atau obati langsung /Diobatisendiri (jamu)
j. Pengobatantradisional
k. Lainnya, sebutkan .
5.

Apa yang menjadi pertimbangan Anda dalam menentukan pelayanan kesehatan?

a. Jarak
b. Kualitas pelayanan
c. Kelengkapansarana
d. Tarif
e. Lainnya, sebutkan ................................................

6.

Menurut Anda apa yang menjadi kebutuhan utama dalam pelayanan medis puskesmas?
a. Dokter Umum
b. Apotek/Farmasi
c. Pemeriksaan penunjang (laboratorium)
d. Lainnya, sebutkan ................................................

7.
Menurut Anda apa yang menjadi prioritas utama dalam pelayanan non medis di
puskesmas?
a. Keamanan
b. Kebersihan
c. Sarana penunjang (ruangtunggu yang nyaman, tv, dll)
d. Akses informasi mudah didapat

a. Lainnya, sebutkan ................................................

8. Seandainya memerlukan pelayanan gawat darurat, keunggulan utama apa yang Anda
harapkan?
a. Harga murah
Penanganan cepat

b. Layanan ambulance untuk menjemput

d. Fasilitas pemeriksaannya lengkap

c.

e. Staf yang menangani professional

f. Lainnya, sebutkan ................................................