SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENIKAH DAN

BERSEDIA MEMATUHI TATA TERTIB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:_____________________________________________________

NIK

:_____________________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir

:_____________________________________________________

Nama Orang Tua

:_____________________________________________________

Alamat Orang Tua

:_____________________________________________________
_____________________________________________________

Nomor Telepon

:_____________________________________________________

menyatakan dengan ini bahwa:

1. Saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama mengikuti pendidikan
pada Program Studi Diploma Politeknik Keuangan Negara STAN, Kementerian
Keuangan Republik Indonesia;
2. Saya bersedia mengikuti semua peraturan dan tata tertib disiplin mahasiswa Politeknik
Keuangan Negara STAN serta menjaga ketertiban dan ketentraman di sekitar kampus
dan lingkungan tempat tinggal; dan
3. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian orientasi studi mahasiswa baru.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika ternyata di kemudian
hari informasi yang saya berikan tidak benar dan/atau saya melanggar pernyataan tersebut,
saya bersedia diberikan hukuman sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tangerang Selatan,

Juli 2016

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.
6.000,-

(nama lengkap dan tanda tangan)

Form DU STMTaTib