SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Eriska Budi Permata Sari

NIM

: P27825113006

Tempat, Tanggal Lahir

: Surabaya, 8 Mei 1995

Pendidikan / Jurusan

: Diploma IV Jurusan Keperawatan Gigi Poltekkes Kemenkes

Surabaya

Alamat

: Jalan Raden Wijaya Nomor 138, Sawotratap, Sidoarjo

Dengan ini menyatakan bahwa saya

1. Mahasiswa aktif Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Surabaya Diploma IV
Jurusan Keperawatan Gigi.
2. Sedang bekerja paruh waktu di klinik sore.
3. Bersedia ditempatkan dimana saja ketika sudah lulus kuliah maksimal 2 Tahun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 17 Mei 2016

Yang membuat pernyataan,

Eriska Budi Permata Sari