LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

PUSKESMAS KTK SOLOK
Hipertensi

OLEH:
Ade Sesmiza, S.Ked
NPM : 1110070100146
PRESEPTOR
dr. PEPY LEDY SOFFIANI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD ) SOLOK
2016

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DI FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN PRIMER PUSKESMAS KTK

IDENTITIAS
Nama

: Ny. R

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur

: 66 tahun

Hari/Bulan/Tahun : Selasa, 19 Juli 2016

Pekerjaan

: IRT

Agama : Islam

Alamat

: Simpang Rumbio

Tujuan Poli

: Klinik Lansia

JUDUL PENYAKIT

: Hipertensi
No. ICD X : I10 Essential (primary) hypertension

Masalah Kesehatan :
Hipertensi adalah kondisi terjadinya peningkatan tekanan darah sistolik
lebih dari 140 mmHg dan atau diastolik 90 mmHg. Kondidi ini sering tanpa
gejala. Peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol dapat mengakibatkan
komplikasi seperti stroke, aneurisma, gagal jantung, serangan jantung, dan
kerusakan ginjal.
ANAMNESA :
Keluhan Utama : Sakit kepala sejak satu bulan ini
Riwayat penyakit Sekarang
-

Sakit kepala, terasa nyeri, terus menerus dan semakin memberat saat
banyak pikiran sejak satu bulan ini.

Nyeri pada bagian belakang leher sejak satu bulan ini

Sering pusing dan merasa kelelahan sejak satu bulan ini
Tidak ada mual ataupun sampai muntah
Tidak ada jantung berdebar debar
Tidak ada keluhan penglihatan kabur
BAB dan BAK normal, tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu:

-

Tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat alergi obat dan makanan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Orang tua pasien pernah dikatakan mederita tekanan darah tinggi

Saat ini tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama
seperti pasien

Riwayat pekerjaan sosial dan kebiasaan

o Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
o Pasien mengaku suka mengonsumsi makanan yang asin, suka makan yang
digoreng, jarang mengonsumsi buah dan sayur serta tidak ada olah raga
sejak beberapa tahun ini.
o Pasien mengaku sering banyak pikiran saat ini.
PEMERIKSAAN FISIK
i.
-

Vital Sign
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Nafas
Suhu

: tampak sakit sedang

: compos mentis cooperatif
: 170/100 mmHg
: 82 x/menit, reguler
: 22 x/ menit
: 36,5

Status Internus
-

Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher

: Normocephal, rambut hitam tidak mudah rontok.

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
: Simetris, penciuman baik
: Mukosa mulut kering
: Simetris, pendengaran normal.
Inspeksi

: Tidak tampak pembesaran tiroid.

3

Palpasi

: Tidak teraba pembesaran tiroid

Inspeksi
Palpasi

: Tidak tampak pembesaran KGB

: Tidak teraba pembesaran KGB

KGB
Thorax
Paru : inspeksi

: Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan

dinamis
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
-

: Fremitus sama kiri dan kanan

: Sonor pada kedua lapang paru
: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung: inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Iktus kordis tidak terlihat

: Iktus kordis teraba di LMCS RIC V
: Batas kanan atas, di LPSD RIC II
Batas kanan bawah, di LPSD RIC IV
Batas kiri atas, di LPSS RIC II
Batas apex jantung, di LMCS RIC V, 1 jari lateral.
Auskultasi :Bunyi jantung murni reguler, S1>S2, bising (-),
Gallop (-)

Abdomen :
inspeksi : distensi (-), darm counture (-), darm steifung (-),
Palpasi

sikatrik (-)

: soepel, nyeri tekan pada hipokondrium kanan, hepar lien tidak

teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

: akral hangat (+), sianosis (-), edema (-)

Kekuatan otot 555 555
555 555

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dievaluasi
DIAGNOSA

Hipertensi stage 2

Diagnosis Banding

Ensefalitis

Komplikasi
-

Hipertrofi ventrikel kiri

Gangguan fungsi ginjal dan proteinuria
Aterosklerosis
Retinopati
Stroke
TIA
Infark myocard
Angina pectoris

PENATALAKSANAAN
I.

Non farmakologi ( konseling dan edukasi )

A. Promotif
: Posbindu PTM kelurahan simpang rumbio
- Memberi penyuluhan atau edukasi mengenai hipertensi, jelaskan
bahwa hipertensi merupakan penyakit yang tidak menular dan
merupakan penyakit yang tidak bisa sembuh tetapi dapat di kontrol
dengan mengubah pola hidup menjadi sehat dan minum obat
-

teratur.
Menjelaskan kepada peserta posbindu tentang faktor resiko, gejalagejala pada penyakit hipertensi dan resiko penyulit yang mungkin

terjadi.
Menjelaskan

kepada

peserta

posbindu

bahwa

penyakit

hipertensi,selain dari faktor genetik, merupakan akibat dari gaya

hidup yang tidak sehat, seperti merokok, makanan berlemak,
jarang berolahraga, alkohol, dan lainnya dan hal ini dapat dicegah
-

dengan menghidari faktor resiko tersebut.

Menganjurkan agar mengurangi konsumsi makanan yang asin dan
berhenti menaburkan garam pada nasi yang dikonsumsi, serta
mengurangi konsumsi makanan yang digoreng dan makanan yang
berlemak.
5

Menjelaskan kepada peserta posbindu agar tekun meminum obat

dan rutin memeriksakan dirinya di Puskemas KTK, meskipun

sudah merasa sehat.

Menganjurkan pasien mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-

buahan untuk meningkatkan daya tahan tubuh

Menganjurkan peserta posbindu untuk melakukan aktifitas fisik
yang teratur dan ritmik secara rutin terjadwal.

B. Preventif.
- Pengisisan secara berkala Kartu Menuju Sehat Faktor Resiko
Penyakit

Tidak

Menular,

untuk

memantau

kecenderungan

terjadinya penyakit tersebut. Dapat dilakukan saat posbindu,

berikut ini contoh format KMS
-

Menganjurkan agar mengurangi konsumsi makanan yang asin dan

berhenti menaburkan garam pada nasi yang dikonsumsi, serta
mengurangi konsumsi makanan yang digoreng dan makanan yang

berlemak.
Menjelaskan kepada peserta posbindu agar tekun meminum obat
dan rutin memeriksakan dirinya di Puskemas KTK, meskipun

sudah merasa sehat.

Menganjurkan pasien mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-

buahan untuk meningkatkan daya tahan tubuh

Menganjurkan peserta posbindu untuk melakukan aktifitas fisik
yang teratur dan ritmik secara rutin terjadwal.

RENCANA TINDAK LANJUT

Rujuk ke klinik internal ke klinik lansia, untuk dilakukan posbindu secara

teratur dan melakukan screening faktor resiko PTM dengan mengisi KMS

FR-PTM secara berkala.

Konsul ke bagian gizi puskesmas, untuk pola diet yang harus diterapkan

sehari-hari.
Modifikasi gaya hidup :

o Penurunan berat badan : jaga berat badan ideal (BMI:18,5-24,9

kg/m2)
o Diet (DASH) : diet kaya buah, sayuran, produk rendah lemak
dengan jumlah lemak total dan lemak jenuh yang rendah.
o Penurunan intake natrium :kurangi hingga <100 mmol perhari (2,0
g natrium atau 6 5 g natrium klorida atau 1 sendok teh garam
perhari)
o Aktifitas fisik aerobik : aktifitas fisik aerobik yang teratur (misal:

jalan cepat) 30 menit sehari, hampir setiap hari dalam seminggu.

o Stop alkohol
o Stop merokok
Pola makan sehat untuk mecegah hipertensi, berikut ini didapat dari
sumber, seminar hipertensi senat mahasiswa kedokteran Yarsi, september
2002:
o Sumber karbohidrat : biji-bijian
o Sumber protein hewani : ikan, unggas, putih telur, susu bebas

lemak
o Sumber protein nabati : kacang-kacangan dan hasil olahannya
o Sumber vitamin dan mineral : sayur dan buah buahan segar
Konsumsi garam tidak lebih dari - sendok teh per hari.
Hindari :
o Makan berkadar lemak jenuh tinggi (otak, paru, usus, minyak
kelapa)
o Makanan yang diolah menggunakan garam natrium (keripik,
makanan kering yang asin)
o Makanan dan minuman kaleng
o Susu full cream, mentega, margarin, keju, mayonaise, kuning telur,
kulit ayam.
o Saus tomat, saus sambal, tauco serta bumbu penyedap lainnya yang
pada umumnya mengandung garam natrium
o Alkohol dan makanan yang mengandung alkohol, seperti durian,

tape.
o Daging kambing.
II.
Farmakologi:
1. Diuretik
Golongan thiazid : Hidroklorotiazid (HCT) 2x25 mg/hari
2. ACE inhibitor
Kaptopril 2x12,5 mg/hari
SARANA PRASARANA

:
8

a.

Laboratorium untuk melakukan pemeriksaan urinalisis, glukometer

dan profil lipid

b. EKG
c. Radiologi
d. Obat-obat antihipertensi
PROGNOSIS
Prognosis pada umumnya bonam apabila terkontrol.

Solok, Juli 2016

Dokter Muda

Pembimbing
pusekesmas KTK

( Ade Sesmiza )
NPM 1110070100146

( dr. Pepy Ledy Soffiani )

NIP. 1979081020070120067