BPJS KESEHATAN

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF

Nomor
:
NAMA FASKES
JENIS KLAIM
BULAN PELAYANAN

No.
1
2
3
4

: PKM BINUANG
: RITP
: FEBRUARI 2016

JENIS PELAYANAN

KODE
AKUN***)

Tanggal Terima
No. Register Klaim
Petugas yang menerima klaim
(Nama jelas & T.Tangan)

KS

DIAJUKAN
HR

DISETUJUI
BIAYA

KS

Rawat Inap
Persalinan
Emergensi dasar
Total

*)
**)
***)

*)

Nomor Register Faskes

Coret Yang Tidak Sesuai
Diisi Oleh Petugas BPJS

Polewali,
Maret 2016
Kepala Puskesmas

yang Menerima Pembayaran :

(Tanggal, Nama Jelas dan Tanda Tangan)

Tgl. Selesai Verifikasi

Ka.Unit MPKP

Hasanuddin
Ass Manager

(nama)
NIP . (????)
Petugas BPJS Kesehatan Yang Memeriksa
Tgl. Selesai Verifikasi :
Setuju Dibayar Tanggal
Ka.Unit Keu & Umum
Ka. KC BPJS

( ......................................... )
Tanggal bayar :

Sarman Palipadang

BPJS KESEHATAN
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF
Nomor
:
NAMA FASKES
JENIS KLAIM
BULAN PELAYANAN

No.
1
2
3
4
5
6
7

: PKM BINUANG
: RJTP
: FEBRUARI 2016

JENIS PELAYANAN

KODE
AKUN***)

Tanggal Terima
No. Register Klaim
Petugas yang menerima klaim
(Nama jelas & T.Tangan)

KS

DIAJUKAN
HR

DISETUJUI
BIAYA

KS

ANC
PNC
Pra rujukan
KB Suntik
Implant/IUD
Ambulance
Total

*)
**)
***)

*)

Nomor Register Faskes

Coret Yang Tidak Sesuai
Diisi Oleh Petugas BPJS

Polewali,
Maret 2016
Kepala Puskesmas

yang Menerima Pembayaran :

(Tanggal, Nama Jelas dan Tanda Tangan)

Tgl. Selesai Verifikasi

Ka.Unit MPKP

Hasanuddin
Ass Manager

(nama)
NIP . (????)
Petugas BPJS Kesehatan Yang Memeriksa
Tgl. Selesai Verifikasi :
Setuju Dibayar Tanggal
Ka.Unit Keu & Umum
Ka. KC BPJS

( ......................................... )
Tanggal bayar :

Sarman Palipadang

)
:
:
:

DISETUJUI
HR

BIAYA

ali,
Maret 2016
a Puskesmas

a)
(????)

u Dibayar Tanggal
Ka. KC BPJS

Sarman Palipadang
Manager

)
:
:
:

DISETUJUI
HR

BIAYA

ali,
Maret 2016
a Puskesmas

a)
(????)

u Dibayar Tanggal
Ka. KC BPJS

Sarman Palipadang
Manager

No.
Sudah Terima Dari
Jumlah Uang
Untuk Pembayaran

: BPJS Kesehatan Cab.Polewali

:
:

Setuju Bayar
Kepala,

Checker
Ka. Unit Keu & Umum

Sarman Palipadang
Polewali,
Maret 2016
Ka. UPTD PKM Binuang
Terbilang
(nama)
NIP . (????)

Checker
it Keu & Umum

Maret 2016
M Binuang