PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PUSKESMAS BINUANG KEC.BINUANG
Jalan Poros Binuang-Majene kel.Amassangan kec.Binuang Telp.04282410170

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 123 / PKM-BIN / VI / 2016
Saya Yang Bertanda Tangan Di bawah Ini :
Nama
: Hj. Sumiati, S.Kep,. Ns
Nip
: 19770511 200502 2 005
Jabatan
: Penanggung Jawab UGD
Instansi
: Puskesmas Perawatan Binuang
Menyatakan Bahwa Benar Pasien :
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

: H. Mami
: 78 Tahun
: Laki-Laki
: Dusun Silopo Desa Mirring Kec. Binuang
Kab. Polman

Masuk Puskesmas Binuang Pada Jam 19: 15 Dalam Keadaan Meninggal dunia
Akibat Kecelakaan Lalulintas (KLL) dengan Rincian Luka Sebagai Berikut :
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Luka Robek Pada Kaki Kanan 10 x 8 Cm

Fraktur Terbuka Pada Kaki Kanan
Luka Robek Pada Paha Belakang Lutut 14 x 6 Cm
Luka Robek Pada Muka Sebelah Kanan 2x5 Cm
Keluar Darah Dari Hidung dan Telingah
Hematom Pada Kepala Kanan

Demikian Surat Pernyataan Kami Buat Untuk Dipergunakan Sebagaimana

Mestinya.
Binuang, 20 Juni 2016
Yang Membuat Pernyataan

Hj. Sumiati, S.Kep,. Ns

Nip. 19770511 200502 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PUSKESMAS BINUANG KEC.BINUANG
Jalan Poros Binuang-Majene kel.Amassangan kec.Binuang Telp.04282410170