DISKUSI KASUS

PERDARAHAN SALURAN CERNA

DISUSUN OLEH:

Kelompok A:
Alia Nessa

0906507772

Anggi P N Pohan

0906487695

Arcci Pradessatama

0906507816

Benedicta Mutiara S 0906639713

Deriyan Sukma W

0906554270

Jeffry Adijaya S

0906508182

Rynaldo Partogi

0906639890

Narasumber:
DR. dr. Murdani Abdullah, Sp.PD-KGEH, FINASIM, FACG
MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
NOVEMBER 2013

BAB I
ILUSTRASI KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. AR

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 42 tahun

Alamat

: Kp. Pisangan Cakung Kel. Penggiling, Jaktim

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Tukang cuci

Status pernikahan

: Menikah

Pendidikan terakhir

: SMP

Jaminan

: KJS

Tanggal Masuk

: 12 November 2013
Ruangan Rawat Cempaka Atas RSUP

II.

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis kepada pasien pada tanggal 18 November

2013.
Keluhan Utama
Perut terasa melilit sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merasa perut melilit sejak 2 hari SMRS, yang disertai nyeri ulu hati, mual, dan
muntah. Nyeri ulu hati dirasakan dengan VAS = 6 dan hilang timbul. Saat terasa nyeri pasien
sampai meringkuk kemudian muncul rasa mual yang diikuti muntah berisi campuran makanan, ,
tidak ada darah, muntah 5 kali. Nyeri tidak membaik dengan pemberian makanan, tidak
menjalar ke bagian punggung ataupun terasa seperti tertusuk pisau ke belakang. Nafsu makan
pasien menurun, hanya dapat masuk biskuit yang dihaluskan dan cairan. Pasien juga mengeluh
BAB mencret 4x/hari 1 hari SMRS, ada air dan ampas, warna hijau kehitaman, lendir tidak
1

ada, darah tidak ada, warna hitam kental 1x seperti aspal dan berbau busuk. Keluhan demam dan
batuk tidak ada. Pasien mempunyai penyakit maag sejak muda dan masih sering dirasakan.
Keluhan maag tidak hilang dengan promag/polisiten sejak 4 bulan terakhir. Selama ini, keluhan
maag sedikit membaik setelah pasien makan.
Riwayat kuning dan penurunan berat badan sebelumnya disangkal. Konsumsi jamu
disangkal. Konsumsi obat penambah berat badan disangkal. Pasien diketahui meminum obat
rematik yang diberikan oleh dokter spesialis penyakit dalam sejak 1 bulan lalu, tablet berwarna
kuning kecil diminum 3 buah per minggu. Pasien juga mengonsumsi obat penambah darah
(Sangobion) dan sejumlah obat lainnya (pasien lupa namun dikatakan dari dokter pasca
perawatan RS 1 bulan lalu). Setelah mengonsumsi obat-obatan tersebut, dikatakan BAB menjadi
warna cokelat kehitaman.
Pasien didiagnosis rheumatoid artritis sejak 1 bulan SMRS. 1 bulan SMRS pasien dirawat
di RS karena anemia dengan Hb = 6 dan rheumatoid artritis. Sejak saat itu pasien rutin kontrol ke
dokter penyakit dalam. Pasien diberikan obat metilprednisolon 3x4 mg, ranitidin 2x1, renaldinac
2x50 mg, MTX 1x7,5 mg/minggu untuk nyeri sendinya. Satu tahun SMRS pasien mengaku
sendi-sendi di jari tangan terasaa kaku ketika pagi hari selama 1 jam dan menghilang setelah
melakukan aktivitas. Empat bulan SMRS pasien mengaku jari-jari tangan kanan dan kiri semakin
kaku, sulit digerakkan, dan membengkok. Saat ini kaku sendi sudah perbaikan, namun tangan
masih lemah bila menggenggam da tidak kuat mengangkat benda yang berat. Demam disangkal,
riwayat trauma pada sendi-sendi jari disangkal, riwayat kemerahan di kulit bila terkena sinar
matahari disangkal, riwayat fotofobia disangkal, riwayat sariawan berulang disangkal, riwayat
bercak merah pada wajah disangkal, bercak kulit berbentuk bulat disangkal, keluhan nyeri dada
dan sesak disangkal.Sejak satu tahun yang lalu, pasien sering mengonsumsi obat penghilang
nyeri sendi yang dia beli di warung. Riwayat minum jamu atau obat herbal disangkal.
Saat ini pasien dalam perawatan hari ke tujuh. Saat ini keluhan BAB hitam tidak ada,
namun saat perawatan hari ke dua sampai ke empat feses berwarna coklat. BAB cair kadangkadang masih ada, namun saat ini tidak ada. Keluhan mual, muntah, nyeri ulu hati sudah mereda,
namun terkadang masih dirasakan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah mendapat pengobatan dan dirawat di RS kecuali 1 bulan SMRS
karena HB rendah dan RA.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat HT, DM, alergi, sakit jantung, asma, alergi pada keluarga
Riwayat Sosial
Pasien adalah seorang janda dengan satu orang anak berusia 12 tahun, tidak menggunakan
kontrasepsi. Suami meninggal karena kecelakaan. Saat ini, pasien tinggal dengan ibu dan
anaknya. Dahulu, pasien pernah bekerja di pabrik melamin pembuatan piring selama 8 tahun dan
setelahnya bekerja sebagai buruh cuci. Sejak 4 bulan terakhir, pasien tidak lagi bekerja karena
jari-jarinya yang bengkok membuat pasien sulit beraktifitas. Pembiayaan kesehatan
menggunakan jaminan Kartu Jakarta Sehat (KJS). Pasien biasa hanya makan 2 kali sehari, tidak
suka mengonsumsi sayur dan buah-buahan.

III. PEMERIKSAAN FISIS

(Pemeriksaan fisis dilakukan pada 22 Oktober 2013)
Kesadaran

: kompos mentis

Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Keadaan gizi

: cukup

Tinggi badan

cm

Berat badan

kg

Indeks massa tubuh

kg/m2

Habitus

: atletikus

Lingkar perut

: cm

Tanda Vital

Tekanan darah
Frekuensi nadi
Suhu
Frekuensi napas

: 110/70 mmHg
: 88 kali/min
: 36,5 oC
: 19 kali/min
3

Status Generalis
Kulit

: sawo matang, turgor kulit baik

Kepala

: normocephal, deformitas (), nyeri tekan ()

Rambut

: hitam, persebaran rambut merata,tidak mudah dicabut

Mata

: konjungtiva pucat(+/+), sklera ikterik (/)

Hidung

: deformitas (), deviasi septum (), sekret ()

Telinga

: liang telinga lapang, membran timpani intak, serumen minimal

Tenggorokan

: tenang, faring hiperemis (), T1/T1, ovula di tengah.

Gigi dan mulut

: higienitas oral baik

Leher

: JVP 5-2 cmH2O, KGB dan tiroid tidak teraba

Jantung
Inspeksi
Palpasi

: iktus kordis tidak terlihat

: iktus kordis teraba pada sela iga 5, 1 jari medial linea

midklavikula sinistra.
Perkusi
: batas jantung kanan pada sela iga 5 linea sternalis dekstra
batas jantung kiri di sela iga 5, 1 jari medial linea midklavikula sinistra
pinggang jantung di sela iga 3 linea garis parasternal kiri
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (), gallop ()
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: ekspansi dinding dada simetris

: ekspansi dada kanan = kiri, fremitus kanan = kiri
: lapang atas
: sonor/sonor

lapang bawah

: sonor/sonor

Auskultasi

: vesikuler/vesikuler , ronki tidak ada, wheezing tidak ada

: datar
: supel, nyeri tekan epigastrium, limpa dan hati tidak teraba
: timpani, shifting dullness (-)
: bising usus (+) 4x/menit normal

Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Ginjal

: ballotement (-) dan nyeri ketok CVA (-)

Ekstremitas

: akral teraba hangat, pitting edema tangan -/-, pitting edema tungkai
bawah (+/+), clubbing finger -/-, palmar eritem (/), CRT < 2s
4

Look

: tampak deformitas pada sendi MCP dan PIP I-V manus dextra et
sinistra, pedis dextra et sinistra, Boutinniere (+), swan neck (+),
hallux valgus (+)

Feel

: tidak ada krepitasi, teraba nodul pada sendi-sendi jari, pulsasi

arteri dorsalis pedis bilateral teraba kuat dan simetris

Move

: ROM menurun pada semua sendi-sendi jari baik aktif dan pasif,
nyeri tidak ada

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
HEMATOLOGI
Jenis

17 November

Nilai Rujukan

Satuan

Pemeriksaan
DPL

2013

Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit

10,4
34
4,28

12,0 14,0
40 48
4,5 5,5

g/dL
%
10^6/L

leukosit

5,53

5.000 10.000

/L

MCV/VER

78,5

80,0 95,0

fL

MCH/HER

24,3

27,0 31,0

pg

31

32,0 36,0

g/dL

16,8
382.000

150.000

/L

MCHC/KHER
RDW-CV
Trombosit

400.000
Diff count
Basofil
Eosinofil
Netrofil
Limfosit
Monosit

01
13
50 70
20 40
28

%
%
%
%
%

HEMOSTASIS
Jenis Pemeriksaan

17 November

Nilai Rujukan

Satuan

2013
Masa protrombin (PT)
5

Pasien

19,3

Kontrol

13,9

INR

1,75

9,8 12,6

Detik
Detik

APTT
Pasien

36,4

31,0 47,0

Detik

Kontrol

34,6

Fibrinogen

399

Control

265

D-Dimer

559

< 500

13 November 2013

Nilai Rujukan

Satuan

Nilai Rujukan

Satuan

Detik

Feses
Jenis Pemeriksaan
Makroskopis
Warna
Konsistensi

Coklat
Seperti bubur

Lendir

Positif (+)

Nanah

Negative

Darah

Negative

Mikroskopis
Darah samar

Positif

Leukosit

4-5

Eritrosit

0-1

Telur cacing

Negative

Amoeba

Negative

Lain-lain

Serat makanan

Kimia Klinik
Jenis Pemeriksaan

14 november
2013

SGOT (AST)

10

<33

U/L

SGPT (ALT)

18

<50

U/L

Asam Urat

3,3

<7,0

mg/dL
6

Trigliserida

59

<150

mg/dL

Kolesterol Total

60

120200

mg/dL

Kolesterol HDL

16

>=40

mg/dL

Kolesterol LDL
Reumatoid factor

32,2
Positif, titer 64

<100

mg/dL

Elektrolit
Jenis
Pemeriksaan
Natrium
Kalium
Klorida

15 November 2013

Nilai Rujukan

Satuan

32
2,20
96

132 147
3,3 5,40
94 111

mEq/L
mEq/L
mEq/L

Pemeriksaan Penunjang Lain

EKG: sinus rhythm, heart rate 86, aksis normal, gel P normal, PR interval 0,16s, QRS duration
0,04 s, ST elevasi (-), LVH (-), RVH (-), LBBB (-), RBBB(-)
Foto polos Toraks AP (10/11/13): kesan jantung dan paru dalam batas normal

Foto polos dorsum manus bilateral (11/10/13): tulang porotik dengan kista subkondral dan
defek multiple periartikuler, subluksasi metakarpofalang (MCP) V manus kiri, dengan celah
sendi yang menyempit. Kesan: osteoporosis dan sugestif rheumatoid artritis bilateral.

1.
2. Foto polos pedis bilateral (11/10/13): didapatkan tulang pedis bilateral porotik, terlihat
peyempitan celah sendi PIP I dengan defek periartikular multipel dan kista subkondral.
Kesan artritis dan osteoporosis pedis bilateral.
V.

RINGKASAN
Perempuan, 43 tahun, datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS, disertai
mual dan muntah. Muntah cair, berisi makanan terakhir, tidak ada darah. Pasien juga
mengeluh BAB mencret 4x/hari 1 hari SMRS, ada air dan ampas, warna hijau kehitaman,
lendir tidak ada, darah tidak ada, warna hitam kental 1x seperti aspal dan berbau busuk.
BAK baik. Tidak ada riwayat penurunan berat badan dan kuning sebelumnya. Riwayat
konsumsi obat penghilang nyeri sejak 1 tahun SMRS, tablet penambah darah dan
pengobatan rematik dalam 1 bulan terakhir. Pada pemeriksaan didapatkan konjungtiva pucat,
terdapat nyeri tekan epigastrik. Pemeriksaan fisik, EKG dan foto toraks memberi kesan
jantung dan paru dalam batas normal. Pemeriksaan lab Hb 9.4 mg/dl, MCV 75.7, MCH 24.5,
SGOT/SGPT dalam batas normal, fibrinogen dan D-dimer relatif meningkat. Pada feses
didapatkan darah samar positif, lendir positif, amoeba negatif.
8

Pasien dalam pengobatan rheumatoid arthritis di poliklinik RSP dalam 1 bulan terakhir.
Keluhan nyeri sendi-sendi jari tangan dan kaki sejak 1 tahun dan kaku pada pagi hari selama
kurang lebih 1 jam. Pada pemeriksaan fisik lokalis tangan dan kaki didapatkan keterbatasan
gerak sendi, deformitas Boutonierre, swan neck, deviasi ulna, dan hallux valgus.
Pemeriksaan lab: RF + (titer 128), LED dan CRP meningkat. Foto polos manus dan pedis
memberi kesan osteoporosis, dan sugestif rheumatoid artritis bilateral.
VI.

DAFTAR MASALAH
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan penunjang, maka daftar masalah pada

pasien tersebut adalah :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Riwayat melena
Rheumatoid artritis
Hipokalemia ec GI loss
Anemia mikrositik hipokrom
Dispepsia perbaikan
Pemanjangan PT

VII. PENGKAJIAN MASALAH

1. Riwayat melena ec susp gastropati NSAID
Atas dasar :
Anamnesis: keluhan nyeri ulu hati, disertai mual, muntah dan BAB hitam 1 hari
SMRS. Tidak ada riwayat penurunan berat badan dan kuning sebelumnya. Riwayat
konsumsi obat anti nyeri sejak 1 tahun SMRS, tablet penambah darah dan pengobatan
rematik dalam 1 bulan terakhir. Sebelumnya pasien beberapa kali BAB berwarna
coklat tua.
Pemeriksaan fisik: didapatkan konjungtiva pucat, terdapat nyeri tekan epigastrik.
Pemeriksaan penunjang: SGOT/SGPT dalam batas normal, fibrinogen dan D-dimer
relatif meningkat. Pada feses didapatkan darah samar positif, lendir positif, amoeba
negatif.
Dipikirkan : pasien riwayat melena ec suspek gastropati NSAIDs Kemungkinan
perdarahan samar (occult) belum bisa disingkirkan mengingat darah samar positif dan
1 bulan SMRS masuk RS karena Hb = 6 g/dL. Kemungkinan terdapat ulkus pada
saluran cerna juga belum dapat disingkirkan.
Rencana diagnosis
EGD
DPL
9

 Kolonoskopi
Rencana tatalaksana:
RL 500cc/8 jam
Omeprazole 2 x 40 mg iv
Sukralfat 4 x 1 CI
Mucosta 3 x 1
Transamin 3 x 1 IV
Vit K 3 x 1 tab
Rencana edukasi:
Menghentikan penggunaan NSAIDs yang tidak diresepkan oleh dokter
2. Rheumatoid artritis
Atas dasar:
Anamnesi:Keluhan kaku sendi pada pagi hari selama kurang lebih 1 jam, yang
disertai nyeri, dan membaik setelah melakukan aktivitas. 4 bualn SMRS, jari-jari
tangan semakin kaku dan sulit digerakkan.
Pemeriksaan Fisik: jari-jari tangan dan kaki didapatkan keterbatasan gerak sendi,
deformitas Boutonierre, swan neck, deviasi ulna, dan hallux valgus.
Pemeriksaan lab: RF + (titer 64), LED dan CRP meningkat.
Foto polos manus dan pedis memberi kesan osteoporosis, dan sugestif rheumatoid
artritis bilateral.
Dipikirkan: Pasien menderita RA dikarenakan terdapat 6 dari tujuh kriteria, yaitu:
kaku pada pagi hari, artritis pada persendian tangan. Artritis simetris, nodul
rheumatoid, dan gambaran radiologis. Gejala sudah dirasakan lebih dari 6 minggu.
Rencana diagnosis:

Rheumatoid factor, CRP, LED, ANA

DPL, SGOT/PT, ur/cr

Rencana tatalaksana
PCT 3 x 500 mg bila perlu
Metilprednisolon 3 x 2 tab p.o
Terapi okupasional
3. Hipokalemia ec GI loss
Atas dasar:
Anamnesis: Pasien terkadang masih sering BAB cair serelah beberapa hari di RS. Nafsu
makan juga menurun.
Pemeriksaan penunjang: K; 2,2 mmol/L
Rencana tatalaksana:
10

 KSR 3 x 1 tab
KCL 25 MEQ/6 jam
4. Anemia mikrositik hipokrom
Atas dasar:
Anamnesis: Keluhan badan lemas tidak bertenaga disertai riwayat BAB kehitaman.
Pemeriksaan fisik: Konjungtiva pucat
Pemeriksaan penunjang: Hb 10,4 mg/dl, MCV 78.5 fL, MCH 24.3 pg. Dipikirkan
anemia mikrositik hipokrom karena perdarahan saluran cerna atau anemia penyakit
kronik atau anemia defisiensi besi.
Rencana Diagnosis :

DPL, FL, UL, SI, TIBC, Feritin

Rencana tatalaksana:
Konsul gizi
Diet biasa 1900 kkal
Transfusi bila Hb<10
Rencana Edukasi
Motivasi untuk makan dengan gizi cukup
5. Dispepsia perbaikan
Atas dasar:
Anamnesis: Pada saat masuk pasien mengeluh mual, muntah, nyeri ulu hati. Saat ini
keluhan tersebut sudah mereda, namun terkadang masih dirasakan pasien.
Dipikirkan: Dispepsia perbaikan
Rencana Diagnostik: tidak ada.
Rencana Terapi: Domperidone 3 x 10 mg bila mual
Rencana edukasi: makan dengan porsi sedikit dengan frekuensi lebih sering.
6. Pemanjangan PT
Atas dasar: PT 1,38 x control. Pt = 19,3, control: 13, 9
Dipikirkan: Pemanjangan PT karena kekurangan faktor intrinsic yaitu vit K
Rencana Diagnostik: cek PT/2 hari
Rencana Terapi: vit K 3 x 1 IV

11

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Perdarahan Saluran Cerna: Melena dan darah samar (occult)
Melena diartikan sebagai tinja yang berwarna hitam dengan bau yang khas. Melena timbul
apabila hemoglobin dikonversi menjadi hematin atau hemokrom lainnya oleh bakteri
setelah 14 jam. Umumnya melena menunjukkan perdarahan di saluran cerna bagian atas
atau menunjukkan perdarahan di saluran cerna bagian atas atau usus halus, namun
demikian melena dapat juga berasal dari perdarahan kolon sebelah kanan dengan
perlambatan motilitas. Tidak semua kotoran hitam ini melena karena bismuth, sarcol,
Lycorice, obat-obatan yang mengandung besi (obat penambah darah) dapat menyebabkan
tinja berwarna hitam. Oleh karena itu diperlukan tes guaiac untuk menentukan adanya
hemoglobin di tinja. Darah samar timbul apabila terjadi perdarahan yang ringan, namun
tidak sampai merubah warna tinja. Perdarahan jenis ini dapat diketahui dengan tes
guaiac.1,2
2.2 Gastropati NSAID
Penggunaan obat-obatan golongan NSAID semakin meningkat sejalan dengan
meningkatnya usia harapan hidup dan penyakit degeneratif. Data endoskopi berbasis
rumah sakit mengenai komplikasi saluran cerna akibat penggunaan NSAID cukup tinggi,
di Makassar 71%, Jakarta 67,7%, Surabaya 61%, dan Malang 21%. Saat ini sudah banyak
NSAID yang selektif, namun dilaporkan meningkatkan kejadian kardiovaskular dan
serebrovaskular. NSAID sering diberikan sebagai obat untuk nyeri dan anti inflamasi.
Komplikasi yang dapat ditimbulkan salah satunya adalah ulkus gastroduodenal dan usus
halus.1,3
`2.2.1 Patofisiologi Gastropati NSAID
NSAID dapat menyebabkan kerusakan pada saluran cerna melalui efek topikal terhadap
mukosa di samping efek sistemik akibat penurunan prostaglandin. Prostaglandin
dihasilkan di jaringan melalui 2 jalur, yaitu COX-1 dan COX-2. Jalur COX-1 sangat
12

penting untuk menjaga keutuhan jaringan, sedangkan COX-2 hanya teraktivasi ketika ada
stimulus dan prostaglandin yang dihasilkannya menyebabkan timbulnya inflamasi, nyeri,
dan demam.1,3

Skema 1. Patogenesis gastropati NSAID

Sumber: PGI. Konsensus nasional 2011 penatalaksanaan gastro-enteropati OAINS di Indonesia.
Jakarta: Interna Publishing, 2012. h.1-18
Prostaglandin yang dihasilkan pada jalur COX-1 memiliki efek sitoproteksi terhadap
saluran cerna, perfusi ginjal, dan platelet. Inhibisi pada jalur COX-1 ini akan menghambat
produksi prostaglandin yang dibutuhkan untuk proteksi saluran cerna melalui peningkatan
sirkulasi darah mukosa, peningkatan dan sekresi mukus serta bikarbonat, di samping
proliferasi epitel. Dengan demikian, inhibisi pada jalur ini akan mengganggu faktor
proteksi mukosa sehingga mempermudah terjadinya kerusakan mukosa oleh faktor
aggressor endogen di gaster, yaitu asam, pepsin, dan garam empedu. 1,3 NSAID non selektif

13

juga mengakibatkan gangguan mikrovaskular, lepasnya radikal bebas, dan memicu

peningkatan mediator-mediator inflamasi.3
2.2.2 Rekomendasi Tatalaksana
Pengobatan dan pencegahan gastroenteropati akibat NSAID:

Skema 2. Pengobatan dan pencegahan gastropati NSAID

Sumber: PGI. Konsensus nasional 2011 penatalaksanaan gastro-enteropati OAINS di Indonesia.
Jakarta: Interna Publishing, 2012. h.1-18
PPI dan rebamipide merupakan obat pilihan untuk terapi dan pencegahan kerusakan
mukosa gaster atas akibat NSAI. Pada pasien-pasien yang terbukti didapatkan ulkus pada
pemeriksaan endoskopi, dapat digunakan rebamipide bersama dengan PPI. 3 Rebamipide
atau misoprostol adalah obat pilihan untuk pengobatan dan pencegahan enteropati NSAID.
Pasien dengan peningkatan resiko gastrointestinal:
14

Resiko tinggi
1. Riwayat ulkus dengan komplikasi
2. Multipel: >2 faktor resiko
Resiko sedang (1-2 faktor resiko)
1. Usia >65 tahun.
2. Terapi NSAID dosis tinggi.
3. Riwayat ulkus tanpa komplikasi.
4. Penggunaan aspirin, kortikosteroid, atau antikoagulan.
Resiko rendah
1. Tanpa faktor resiko.

Skema 3. Rekomendasi pencegahan gastropati NSAID.

Sumber: PGI. Konsensus nasional 2011 penatalaksanaan gastro-enteropati OAINS di Indonesia.
Jakarta: Interna Publishing, 2012. h.1-18
Untuk pencegahannya, terdapat 2 metode umum. Metode pertama adalah pada pasien
yang menerima terapi NSAID, secara bersamaan diberikan PPI (atau antagoni reseptor H 2
dosis tinggi) atau analog prostaglandin sintetik (misoprostol) atau rebamipide. Metode
kedua adalah memberikan NSAID yang lebih selektif, yaitu inhibitor COX-2. Pemberian
sukralfat secara bersamaan dengan NSAID terbukti tidak efektif dalam mencegah ulkus
peptikum akibat NSAID.3
2.3 Anemia Mikrositik Hipokrom

15

Anemia mikrositik hipokrom dapat diperiksa secara visual dan merupakan bukti adanya
perdarahan samar saluran cerna. Anisositosis atau bentuk sel yang beragam merupakan
petunjuk adanya defisiensi besi. Di samping itu pemeriksaan darah perifer lengkap dan kadar
besi serum serta transferrin perlu dilakukan. Kadar besi serum akan turun pada anemia
insufisiensi besi dan sebagai kompensasi akan terjadi peningkatan konsentrasi transferrin dan
akhirnya presentasi saturasi transferin turun. Rendahnya kadar serum besi dan saturasi
transferrin juga terdapat pada anemia penyakit kronik. Kadar ferritin serum berkaitan dengan
cadangan besi di jaringan dan dapat turun walaupun anemia belum terjadi, hal ini kadang
dipengaruhi oleh proses inflamasi yang akan meningkatkan kadar ferritin sebagai tanda
reaksi inflamasi akut. Padakasus yang meragukan pemeriksaan kadar besi di sumsum tulang
diperlukan unuk menegakkan diagnosis defisiensi besi.1
2.4 Artritis rheumatoid
Artritis rheumatoid (AR) merupakan penyakit autoimun yang ditandai dengan inflamasi
sistemik kronik dan progresif, yaitu ketika sendi merupakan target utama. Manifestasi klinik
klasik adalah poliartritis sistemik yang terutama mengenai sendi-sendi kecil di tangan dan
kaki. Selain synovial sendi, AR juga bisa mengenai organ-organ di luar persendian seperti
kulit, jantung, paru-paru, dan mata.4
Berikut kriteria diagnosis AR:

16

Tabel 1. Kriteria diagnosis AR menurut ACR.

Sumber: Suarjana IN. Artritis reumatoid. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,
Setiati S, editor. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. 5th Ed. Jakarta: Pusat
Penerbitan IPD FKUI; 2009. h.2495-2506
Terapi harus diberikan sedini mungkin, metode terapi saat ini adalah reverse pyramid, yaitu
dengan pemberian DMARD sedini mungkin. Terapi untuk AR mencakup terapi farmakologi
dan non-farmakologi. Terapi farmakologi berupa pemberian NSAID, glukokortikoid, dan
DMARD, atau kombinasi. Sedangkan terapi non-farmakologisnya mencakup terapi puasa,
suplementasi asam lemak esensial, dan fisioterapi. Pembedahan dipertimbangkan jika
terdapat nyeri berat yang berhubungan dengan kerusakan sendi, keterbatasan gerak yang
bermakna atau keterbatasan fungsi yang berat, atau adanya rupture tendon.4,5

17

BAB III
PEMBAHASAN MASALAH
I.

Pengkajian Daftar Masalah

1.

Riwayat melena ec susp gastropati NSAID

BAB berwarna hitam pada pasien ini disebut sebagai melena. Melena dapat diartikan
sebagai tinja yang berwarna hitam dengan bau yang khas. Melena timbul bilamana
hemoglobin dikonversi menjadi hematin atau hemokrom lainnya oleh bakteri setelah
14 jam.1 Menurut pasien, dia hanya sekali mengalami BAB hitam kental seperti aspal
yaitu satu hari SMRS.
Sejak 1 bulan SMRS pasien mengonsumsinya sangobion untuk menambah darah,
pasien mengaku BAB nya terkadang berwarna coklat kehitaman. Obat-obat yang
mengandung besi (obat penambah darah) dapat menyebabkan feses menjadi hitam.
Oleh karena itu diperlukan tes guaiac untuk menentukan adanya hemoglobin. Pada
pasien sudah dilakukan tes darah samar, hasilnya darah samar positif, lendir positif,
amoeba negative. Dari hasil tes tersebut, kemungkina pasien mengalami perdarahan
samar saluran cerna.
Penyakit asam lambung meliputi erosi atau ulkus di esophagus, lambung, dan
duodenum merupakan penyebab tersering dari perdarahan samar saluran cerna dan
menyebabkan anemia defisiensi besi pada 30-70% kasus. Kemungkinan selama ini
pasien mengalami perdarahan samar dikarenakan terdapat erosi atau ulserasi pada
lambung dan duodenum akibat penggunaan NSAID. Gejala dispepsia, nyeri abdomen
merupakan petunjuk kemungkinan penyebab dari lambung.1 Melena 1 hari SMRS
kemungkinan karena ulkus atau erosi yang semakin luas, dikarenakan sudah satu
bulan ini pasien mengonsumsi renaldinac 2x50 mg (diklofenak) dan MTX 1x7,5
mg/minggu untuk nyeri sendinya. Selain itu, sudah satu tahun ini pasien minum obat
warung untuk menghilangkan nyeri sendinya. Kemungkinan besar, obat warung yang
dikonsumsi pasien mengantung NSAID. Pada pasien kemungkinan terjadinya melena
dan perdarahan samar dikarenakan gastropati NSAID. Ditambah lagi, sudah sejak
lama pasien menderita maag. Keluhan maag sedikit membaik setelah pasien makan
menandakan bahwa terdapat kelainan organis pada pasien.

18

Pada pasien yang rutin diberikana NSAID, dapat menyebabkan gastropati

dikarenakan NSAID selain menghambat jalur COX-2, juga menghambat jalur COX1. Adanya inhibisi pada jalur COX-1 menyebabkan produksi prostaglandin untuk
proteksi mukosa gaster menjadi menurun. Dengan adanya penurunan produksi
prostaglandin ini, maka faktor proteksi berkurang sedangkan faktor aggressor tetap
atau bahkan dapat meningkat (oleh faktor-faktor di luar NSAID, seperti peningkatan
asam lambung akibat stress mental). Maka, terjadi ketidakseimbangan antara faktor
proteksi dengan aggressor yang menyebabkan faktor aggressor dapat lebih mudah
menyebabkan kerusakan pada mukosa lambung.
Rencana diagnosis
EGD
DPL
Kolonoskopi
Rencana tatalaksana:
RL 500cc/8 jam
Omeprazole 2 x 40 mg iv
Obat-obat golongan PPI merupakan obat pilihan dalam pengobatan dan
pencegahan kerusakan gastroduodenal akibat NSAID. Pada pasien ini sudah tepat
diberikan omeprazole, namun dari berbagai randomized controlled trial diperoleh

hasil bahwa lanzoprazole lebih efektif dibandingkan omeprazole.3,6

Sukralfat 4 x 1 CI
Obat ini membentuk kompleks ulkus-adheren, yang melindungi ulkus dari asam,
peptin, garam empedu, sehingga ulkus dapat sembuh. Onset kerja dari obat ini 1-2
jam, dengan durasi 6 jam karena afinitasnya yang tinggi terhadap mukosa. Obat
ini tidak dimetabolisme, dan dieksresikan dengan bentuk yang tidak berubah dari

awal.6
Mucosta (rebamipide) 3 x 1
Rebamipide merupakan obat gastroentero-protektif yang memiliki mekanisme
kerja spesifikm yaitu menstimulasi pembentukan prostaglandin endogen,
mengeliminasi radikal bebas serta menurunkan sitokin pro inflamasi pada saluran
cerna. Rebamipide juga mencegah lesi di mukosa usus halus pada enteropati
NSAID. Kombinasi obat ini dengan obat golongan penekan asam telah terbukti

memperbaiki kualitas penyembuhan dan menurunkan angka kekambuhan.3,6

Transamin 3 x 1 IV

19

Asam traneksamat bekerja dengan 2 mekanisme, yaitu mekanisme antiplasmin

dan hemostasis. Antiplasmin, yaitu menginhibisi penempelan dari plasmin atau
plasminogen pada fibrin dengan cara berikatan kuat pada Lysine Binding Site
(LBS) pada fibrin, yang juga merupakan tempat pengikatan plasmin dan
plasminogen. Sedangkan mekanisme hemostatiknya adalah inhibisi agregasi
platelet dan dekomposisi faktor koagulasi.6
Vit K 3 x 1 tab
Rencana edukasi:

2.

Menghentikan penggunaan NSAIDs yang tidak diresepkan oleh dokter

Rheumatoid artritis
Atas dasar:
Anamnesi:Keluhan kaku sendi pada pagi hari selama kurang lebih 1 jam, yang
disertai nyeri, dan membaik setelah melakukan aktivitas. 4 bulan SMRS, jari-jari
tangan semakin kaku dan sulit digerakkan.
Pemeriksaan Fisik: jari-jari tangan dan kaki didapatkan keterbatasan gerak sendi,
deformitas Boutonierre, swan neck, deviasi ulna, dan hallux valgus.
Pemeriksaan lab: RF + (titer 64), LED dan CRP meningkat.
Foto polos manus dan pedis memberi kesan osteoporosis, dan sugestif rheumatoid
artritis bilateral.
Dipikirkan: Pasien menderita RA dikarenakan terdapat 6 dari tujuh kriteria, yaitu:
kaku pada pagi hari, artritis pada persendian tangan. Artritis simetris, nodul
rheumatoid, dan gambaran radiologis. Gejala sudah dirasakan lebih dari 6 minggu.
Rencana diagnosis:

Rheumatoid factor, CRP, LED, ANA

DPL, SGOT/PT, ur/cr

Rencana tatalaksana
PCT 3 x 500 mg bila perlu
Metilprednisolon 3 x 2 tab p.o
Terapi okupasional
3.
Hipokalemia ec GI loss
Atas dasar:
Anamnesis: Pasien terkadang masih sering BAB cair serelah beberapa hari di RS. Nafsu
makan juga menurun.
20

Pemeriksaan penunjang: K; 2,2 mmol/L

Rencana tatalaksana:
KSR 3 x 1 tab
KCL 25 MEQ/6 jam
4.
Anemia mikrositik hipokrom
Atas dasar:
Anamnesis: Keluhan badan lemas tidak bertenaga disertai riwayat BAB kehitaman.
Pemeriksaan fisik: Konjungtiva pucat
Pemeriksaan penunjang: Hb 10,4 mg/dl, MCV 78.5 fL, MCH 24.3 pg.
Dipikirkan anemia mikrositik hipokrom anemia defisiensi besi. Pasien satu bulan
yang lalu mempunyai riwayat masuk RS dikarenakan Hb 6 g/dL. Sebelumnya tidak
ada riwayat trauma dan perdarahan masif. Kemungkinan besar anemia tersebut
disebabkan karena anemia defisiensi besi. Pada pasien hasil darah samar saluran
cerna yang postif dan dicurigai terdapat erosi atau ulkus pada lambung atau
duodenum pasien yang dapat menyebabkan anemia defisiensi besi pada 30-70%
kasus.1 Namun kemungkinan anemia karena penyakit kronik atau perdarahan juga
belum dapat disingkirkan.
Rencana Diagnosis :

DPL, FL, UL, SI, Feritin, dan TIBC

Rencana tatalaksana:

5.

Konsul gizi
Diet biasa 1900 kkal
Transfusi bila Hb<10 g/dL
Rencana Edukasi
Motivasi untuk makan dengan gizi cukup
Dispepsia perbaikan
Atas dasar:
Anamnesis: Pada saat masuk pasien mengeluh mual, muntah, nyeri ulu hati. Saat ini
keluhan tersebut sudah mereda, namun terkadang masih dirasakan pasien.
Dipikirkan: Dispepsia perbaikan
Rencana Diagnostik: tidak ada.
Rencana Terapi: Domperidone 3 x 10 mg bila mual
Rencana edukasi: makan dengan porsi sedikit dengan frekuensi lebih sering.

6.

Pemanjangan PT
Atas dasar: PT 1,38 x control. Pt = 19,3, control: 13, 9
21

Dipikirkan: Pemanjangan PT karena kekurangan faktor intrinsic yaitu vit K

Rencana Diagnostik: cek PT/2 hari
Rencana Terapi: vit K 3 x 1 IV
II.KESIMPULAN UMUM
Pasien wanita, 42 tahun, didiagnosis gastropati NSAID dengan sindrom dyspepsia dan riwayat
melena, anemia mikrositik hipokrom, dan rheumatoid arthritis. Untuk diagnosis direncanakan
EGD, kolonoskopi, pemeriksaan DPL, feses lengkap, urinalisa. Untuk mengevaluasi pengobatan
arthritis reumatoid direncanakan pemeriksaan rheumatoid factor, CRP, LED, ANA, SGOT/PT,
dan Ur/Cr. Pasien diberikan tata laksana diet 1900 kkal, NaCl RL 500cc/8 jam, Omeprazole 2 x
40 mg iv, Sukralfat 4 x 1, Mucosta 3 x 1, vit K 3 x1 IV, transamin 3 x 1 IV, PCT 3 x 500 mg bila
perlu, Metilprednisolon 3 x 2 tab p.o, KCl 25 mEQ/ 6 jam, KSR 3 x 1 tab, domperidones 3 x 10
mg, dan terapi okupasional. Pasien juga diedukasi untuk menghentikan penggunaan NSAIDs
tanpa anjuran dokter, untuk memperbaiki pola makan dengan gizi cukup, serta diedukasi
mengenai penyakit artritis reumatoid dan pengobatan yang dijalani.
III. PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad functionam

: bonam

Ad sanactionam

: bonam

DAFTAR PUSTAKA
1. Abdullah M. Perdarahan saluran cerna bagian bawah (hematokzia) dan perdarahan samar
(occult). Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. In: Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. 5th Ed. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI; 2009.
h.2339-44.
2. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, et al. Harrisons
principles of internal medicine. 17thed. New York: The McGraw Hill Companies, 2008
3. PGI. Konsensus nasional 2011 penatalaksanaan gastro-enteropati OAINS di Indonesia.
Jakarta: Interna Publishing, 2012. h.1-18

22

4. Suarjana IN. Artritis reumatoid. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati
S, editor. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. 5th Ed. Jakarta: Pusat Penerbitan
IPD FKUI; 2009. h.2495-2506
5. Sabatine MS. Pocket medicine. 4thed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2011
6. Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi. Farmakologi dan terapi. 5 thed. Jakarta: Penerbit
FKUI, 2011

23