FORMULIR PESERTA DIDIK DAPODIK 2013

Nama

..

Jenis Kelamin

..

NISN

..

NIK

..

Tempat Lahir

..

Tanggal Lahir

..

Agama

..

Berkebutuhan Khusus

..

Alamat Jalan

..

RT / RW

. . / ..

Nama Dusun

..

Desa/Kelurahan

..

Kecamatan

..

Nama

..

Jenis Kelamin

Laki-laki/Perempuan

NISN

..

NIK

..

Kode Pos

..

Tempat Tinggal

Bersama Orang Tua / Wali / Kost/ Asrama / Lainnya

Moda Tranportasi

Jalan kaki/Ojek/Sepeda/Sepeda Motor/Mobil/Lainnya

Nomor Telp

..

Nomor HP

..

No. SKHUN (No. Peserta UN SD

..

Penerima KPS

Ya/Tidak

Ayah Kandung

Nama

..

Tahun Lahir

..

Pendidikan

..

Pekerjaan

..

Penghasilan

Kurang dari Rp. 500.000

Rp. 500.000 Rp. 999.999,
Rp. 1.000.000 Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 Rp. 2.999.999

Berkebutuhan Khusus

..

Ibu Kandung

Nama

..

Tahun Lahir

..

Pendidikan

..

Penghasilan

Kurang dari Rp. 500.000

Rp. 500.000 Rp. 999.999,
Rp. 1.000.000 Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 Rp. 2.999.999

Pekerjaan

..

Berkebutuhan Khusus

..

Nama

..

Tahun Lahir

..

Pendidikan

..

Pekerjaan

..

Penghasilan

Kurang dari Rp. 500.000

Wali

Rp. 500.000 Rp. 999.999

Rp. 1.000.000 Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 Rp. 2.999.999
Berkebutuhan Khusus

Data Priodik
Tinggi Badan

cm

Berat Badan

kg

Jarak rumah ke sekolah

kurang dari 1 km / lebih dari 1 km

Sebutkan (dalam kilo meter)

Waktu tempuh ke sekolah

. Jam/menit

Jumlah Saudara Kandung

Prestasi :
Jenis
Prestasi

Tingkat
Prestasi

Nama Prestasi

Tahun Prestasi

Penyelenggara

Peringkat

Beasiswa
Jenis Beasiswa

Keterangan

Tahun Mulai

Tahun Selesai

2013
Orang Tua,

..