KUESIONER PENDIDIKAN DAN PELATIHAN GIZI

TENTANG KURANG ENERGI KRONIS (KEK)

Nama
Usia
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Pengetahuan gizi ibu hamil

1. Menurut ibu makanan apa yang
mengandung protein (nabati dan
hewani)
a. Ikan dan tempe
b. Jagung dan wortel
c. Bayam dan kangkung
d. Lainnya ,sebutkan...
e. Tidak tahu
2. Menurut ibu apa fungsi dari protein?
a. Sebagai sumber zat pembangun
b. Sebagai zat pengatur
c. Sebagai sumber tenaga
d. Lainnya,sebutkan.....
e. Tidak tahu
3. Menurut ibu makanan apa yang
mengandung sumber KH?
a. Keju
b. Singkong
c. Ayam
d. Pisang
e. Lainnya,sebutkan.....
4. Berapa kali ibu mengkonsumsinya
dalam sehari?
a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 3 kali sehari
d. 4 kali sehari
e. Lainnya,sebutkan.....
5. Menurut ibu apa fungsi dari KH?
a. Sebagai sumber zat pengatur

b.
c.
d.
e.

Sebagai sumber zat tenaga

Sebagian sumber zat pembangun
Lainnya,sebutkan
Tidak tahu

6. Menurut ibu makanan apa yang

mengandung vitamin dan mineral?
a. Nasi
b. Wortel dan bayam
c. Ikan dan tempe

d. Lainnya,sebutkan
e. Tidak tahu
7. Berapa kali ibu mengkonsumsinya dalam
sehari?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali
e. Lainnya, sebutkan........
8. Menurut ibu yang dimaksud ibu hamil
KEK adalah....
a. Ibu hamil dengan BB yang kurang
(Ya/Tidak)
b. Ibu hamil yang kurus (Ya/Tidak)
c. Ibu hamil dengan LILA kurang dari 23,5
cm(Ya/tidak)
d. Lainnya,sebutkan....
e. Tidak tahu

9. Menurut ibu bagaimana cara mengatasi

ibu hamil yang KEK?
a. Mengkonsumsi makan lebih banyak dari
sebelum hamil (Ya/tidak)
b. Makan sumber protein dan KH lebih
banyak (Ya/Tidak)
c. Lainnya, sebutkan....
d. Tidak tahu
10. Menurut ibu apa dampak apabila ibu
hamil mengalami KEK (kurang Energi
Kronis)
a. Berat badan lahir rendah (Ya/Tidak)
b. Anemia pada bayi baru lahir (Ya/Tidak)
c. Pertumbuhan dan perkembangan janin
terhambat (Ya/Tidak)
d. Perdarahan pada ibu saat persalinan
(ya/Tidak)

SIKAP
Petunjuk pengisian : Berilah tanda checklist ((v) pada pernyataan di bawah ini dengan
memilih Setuju (S),Ragu-ragu (RR) atauTidak setuju (TS) Sesuai dengan pendapat Anda
No
1

Pernyataan
Tujuan konsumsi gizi pada ibu hamil adalah untuk
pertumbuhan fisik dan perkembangan mental yang
optimal

Konsumsi susu sangat baik untuk menjaga kepadatan

tulang

Vitamin A, C dan E baik dikonsumsi pada ibu hamil

untuk pembentukan danmendukung fungsi sel baru

Konsumsi kalsium pada ibu hamil diperlukan untuk

pembentukan tulang dan gigi serta persendian janin

Kebutuhan gizi pada ibu hamil harus lebih tinggi dari

pada kebutuhan gizi sebelum hamil

Ibu hamil yang status gizinya baik tidak perlu

mengonsumsi tablet besi (Fe)

Pangan hewani sangat baik dikonsumsi oleh ibu hamil

karena tinggi zat besi

Wanita hamil harus menelan 90 tablet besi (Fe) selama

kehamilan
Mengonsumsi makanan bergizi selama kehamilan
semata-mata hanya untuk kesehatan bayi yang dilahirkan
Mengonsumsi makanan yang mengandung asam folat
tidak diperlukan jika ibu hamil dalam keadaan sehat

9
10

RR

TS

6. ibu menunjukkan rasa cinta, kasih saying,

rasa aman dengan memeluk, mencium,
membuai dan menggendong anak ?
a. ya
b. tidak
Keterampilan
1. Apakah Ibu pernah memeriksakan
kehamilan selama kehamilan sebelum
ini ?
a. Tidak pernah
b. Pernah
c. Ini kehamilan pertama
2. Jika jawaban no.1 adalah Pernah,
berapa kali ?
a. < 4 kali
b. 4 kali
3. Jika jawaban no.1 adalah Tidak pernah,
apa alasannya ?
a. Tidak tahu
b. Tidak mau
c. Tidak sempat
d. Tidak ada biaya
4. Jika jawaban no.1 adalah Pernah, ke
mana ibu memeriksakan diri ?
a. Dokter / bidan
b. Dukun beranak / paraji
c. Kader Posyandu / Puskesmas / KIA
d. Tidak tahu
5. Selama kehamilan berapa kali rencana ibu
untuk memeriksakan kehamilan
saat ini ?
a. < 4 kali
b. 4 kali
c. setiap bulan
d. sesempatnya
e. bisa ya bisa tidak

7. ibu telah menyediakan alat yang

sederhana, murah dan mudah di dapat pada
waktu melakukan stimulasi/ rangsangan/
latihan perkembangan seperti kain warna
warni ?
a. ya
b. tidak
8. seorang ibu hamil sebaiknya mulai
berolahraga ringan atau jalan-jalan pada
umur kehamilan 6-9 bulan
a. setuju
b. tidak setuju
9. apakah ibu datang ke puskesmas karena
fasilitas lengkap ?
a. setuju
b. tidak setuju
10. seorang ibu hamil bila mendapatkan
suatu kelainan atau resiko harus segera
memeriksakan dirinya ke puskesmas
terdekat atau ke petugas kesehatan
a. setuju
b. tidak setuju