LAPORAN KASUS

Pasien bernama anak N, laki-laki, yang berumur 4 tahun, anak seorang buruh
tani, dengan alamat Soreang, datang dengan keluhan adanya bercak seperti busa sabun
pada kedua mata. Pasien diperiksa pada tanggal 31 Agustus 2006.
Sejak tiga hari sebelum pemeriksaan orang tua pasien melihat adanya bercak
berwarna agak keabu-abuan menyerupai busa sabun pada bagian putih kedua mata
anaknya. Keluhan tersebut didahului oleh keluhan seringnya pasien jatuh saat bermain
saat menjelang malam hari sejak satu bulan yang lalu. Orang tua pasien juga menyadari
bahwa anaknya lebih suka duduk diam di pojok rumahnya saat malam hari. Keluhan juga
disertai dengan keterangan bahwa anak cenderung menangis dengan air mata yang lebih
sedikit.
Orang tua pasien mengaku sangat

jarang memberikan sayuran hijau,sayuran

berwarna oranye, buah-buahan, telur,hati, maupun susu kepada anaknya. Orang tuanya
juga mengaku bahwa dua minggu sebelum sebelum pemeriksaan, pasien menderita panas
badan yang disertai timbulnya bercak kemerahan pada hampir seluruh tubuhnya. Riwayat
pernah imunisasi campak disangkal. Riwayat pernah sakit kuning, nafsu makan menurun
dan sering mencret disangkal. Riwayat penyakit serupa yang diderita anakanak lain di
daerah tempat tinggal pasien disangkal.
Dari keterangan orang tua didapatkan bahwa pasien lahir di paraji dengan berat
badan yang tidak diketahui oleh orang tua. Pemberian ASI dilakukan sampai pasien
berusia enam bulan dan kemudian tidak dilanjutkan dengan susu formula. Makanan
sehari-hari terdiri dari nasi, air tajin. Kadang-kadang ditambahkan vetsin.
Dilakukan pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum pasien tampak lemah,
kesadaran compos mentis, tanda vital tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 100x/menit,
respirasi 28 x/menit dan suhu 36C. Pemeriksaan kepala didapatkan rambut tampak
kering dan berwarna kemerahan, mukosa bukal sub anemis. Pemeriksaan thoraks
didapatkan tulang iga yang menonjol. Pemeriksaan abdomen didapatkan turgor normal.
Pemeriksaan ekstremitas, kulit tampak kering dan oedem (-). Pemeriksaan fisik lain
dalam batas normal.

Pemeriksaan atas status gizi pasien dengan tinggi badan 80 cm dan berat badan
11 kg yang kemudian dibandingkan dengan standar CDC didapatkan status gizi KEP II
(kurang energi protein).
Dari pemeriksaan visus dasar dengan Allen chart didapatkan bahwa pasien masih
dapat melihat gambar yang besar2.
Kemudian pemeriksaan tekanan intraokular secara palpatoar dalam batas normal.
Pemeriksaan gerakan bola mata normal, sehingga disimpulkan tidak terdapat paralisis
dari keenam otot penggerak bola mata. Kemudian pemeriksaan palpebra superior dan
inferior

kedua mata dalam batas normal. Pemeriksaan kemudian dilakukan dengan

menggunakan lup binokular dan flahlight. Pemeriksaan konjungtiva tarsalis superior dan
inferior tampak sub anemis. Pemeriksaan konjungtiva bulbi tampak kering dan
didapatkan becak seperti busa sabun berbentuk segitiga berwarna agak keabu-abuan
berukuran lebih kurang 1x2 mm pada kedua mata. Pemeriksaan kornea tampak kering,
kedalaman kamera okuli anterior sedang. Pada pemeriksaan tes Hirschberg normal,
refleks cahaya pupil (+/+), iris sinekhia (-) dan lensa jernih pada kedua pasang mata.
Pemeriksaan lapang pandang dalam batas normal.
Pemeriksaan selanjutnya adalah tes adaptasi gelap, dengan membawa pasien ke
ruangan gelap yang sumber penerangannnya hanya dengan sebuh lilin. Lalu pasien
disuruh melakukan instruksi untuk mengambil benda di atas meja, dan dari tes ini
disimpulkan adaptasi gelap (-). Pemeriksaan dengan funduskopi dalam batas normal.
Pemeriksaan laboratorium untuk mengukur kadar serum retinol atau serum retinol
binding protein pada pasien ini belum dilakukan.
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik, pemeriksa menyimpulkan sebuah
diagnosa kerja yaitu xeroftalmia XIB + KEP II (kurang energi protein).
Pada pasien ini diberikan terapi dengan vitamin A 200000 IU pada saat hari
pemerikaan dilakukan dilanjutkan keesokan harinya dengan dosis yang sama, dan secara
teratur diberikan dengan dosis 200000 IU setiap bulannya sampai masalah KEP-nya
teratasi.. kepada orangtua pasien diberikan edukasi mengenai masalah penyakit pasien
dan menjelaskan tentang pentingnya pemberian makanan yang kaya akan vitamin A serta
pentingnya pemberian susu sapi yang mudah didapatkan di daerah tempat tinggal pasien.

Untuk penanggulangan masalah KEP-nya, pasien perlu dirujuk ke dokter spesialis anak.
Prognosa penyakit ini quo ad vitam ad bonam dan quo ad functionam dubia ad bonam.
PEMBAHASAN
Pasien datang dengan keluhan adanya bercak seperti busa sabun pada kedua mata.
Dari anamnesis (heteroanamnesis) didapatkan :
- Seorang anak laki-laki usia 4 tahun
- Keluhan utama ada bercak seperti busa sabun pada kedua mata sejak 3 hari
sebelum pemeriksaan
- Hemeralopia (+)
- mata kering (+)
- riwayat kurang asupan sumber vitamin A (+)
- riwayat campak (+)
- riwayat imunisasi campak (+)
- riwayat penyakit yang sama pada tetangga (-)
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
- status gizi KEP II
dari pemeriksaan ophtalmologi didapatkan :
-

Pada konjungtiva bulbi kiri dan kanan tampak kering dan terdapat bercak
bitot

Konjungtiva tarsalis inferior kiri dan kanan sub anemis

Kornea tampak kering (+)

Tes adaptasi gelap (-)

Disimpulkan merupakan kelainan pada mata kanan dan kiri akibat defisiensi
vitamin A.

PEMERIKSAAN PENUNJANG