beberapa penelitian telah menggunakan peripheral kuantitatif computed tomography (pQCT)

untuk menilai vBMD yang benar: Cheng et al menemukan 25 (OH) D secara positif terkait
dengan vBMD kortikal di radius dalam Finish pra dan perempuan awal-pubertas meskipun
tidak didapatkab hubungan yang signifikan pada seluruh tubuh, lumbal spine atau total hip
aBMD menggunakan DXA [90]. Talwar et al juga mengidentifikasi, tetapi tidak signifikan,
hubungan antara 25 (OH) D dan radial vBMD dalam sebuah studi kecil perempuan AfrikaAmerika [95]. Warden et al juga tidak menemukan hubungan satu variabel yang bermakna
antara 25 (OH) D dan vBMD tibialis kortikal baik anak-anak kulit putih maupun hitam pada
awal masa pubertas, namun ketika ras dan 25 (OH) D termasuk dalam model multivariat, 25
(OH) D merupakan alat prediksi bermakna dari vBMD tibialis kortikal [100]. Lebih lanjut,
hubungan antara 25 (OH) D dan sifat geometris tulang berbeda tiap etnis; terdapat hubungan
negatif terhadap total luas tulang dan indeks kekuatan-regangan, ukuran kekuatan tulang,
pada anak-anak kulit hitam dibandingkan dengan anak-anak kulit putih, yang menonjolkan
potensi pentingnya etnisitas dengan hubungan antara 25 (OH) D dan perkembangan tulang.

Beberapa studi meneliti BMD juga di kelompokkan berdasarkan tertiles [89,92,101] atau
ditetapkan dari cut-poin 25 (OH) D [33,88,90,102,103]. Meskipun terdapat variasi dalam
definisi yang digunakan, lima dari tujuh studi menemukan anak-anak dan remaja dengan
kadar terendah dari serum 25 (OH) D memiliki BMD jauh lebih rendah pada satu atau
skeletal site, meskipun satu kelompok penelitian menemukan ini hanya terlihat pada anak
perempuan dan tidak pada anak laki-laki [102,89], dan lain hanya pada perempuan dewasa
yang telah menikah [91]. Dua studi melaporkan tidak adanya perbedaan signifikan yang
berdasarkan atas kohort penari balet [101103] dan menekankan perlunya kehati-hatian dalam
interpretasi studi cross-sectional yang berkaitan dengan vitamin D untuk hasil klinis.
Sebagaimana fungsi vitamin D terutama tergantung pada paparan sinar matahari, pembaur
dan kausalitas yang terbalik adalah masalah penting yang harus diperhatikan. Sebagai contoh,
aktivitas fisik di luar ruangan akan keduanya meningkatkan kadar 25 (OH) D dan memiliki
efek positif pada BMD. Dalam sebuah penelitian mengenai 16 penari remaja balet laki-laki
tidak terdapat perubahan yang besar aBMD z-skor pada seluruh tubuh dan tulang belakang
lumbalis pada mereka dengan 25 (OH) D <50nmol / l [103]; kelompok vitamin D rendah
telah berlatih lebih lama, dan selama berjam-jam lebih dalam seminggu. Demikian pula,
Constantini et al menemukan tidak ada perbedaan pada aBMD seluruh tubuh, tulang
belakang atau femoral neck di tertiles dari 25 (OH) D pada wanita remaja, tetapi sepertiga

dari peserta penari balet, dan proporsi penari adalah terbesar di tertiles terendah dari 25 (OH)
D [101]. Dalam kedua studi ini, ada kemungkinan bahwa tingginya tingkat aktivitas fisik
dalam ruangan sebagian menjadi temuan yang membingungkan. Secara keseluruhan,
penelitian ini menunjukkan bahwa hubungan antara 25 (OH) D dan BMD adalah non-linear
dan BMD yang dominan dipengaruhi severe VDD, namun hanya satu studi, yang tidak
menemukan hubungan antara 25 (OH) D dan BMD lengan bawah, juga dinilai PTH, dan ini
tidak ditemukan hubungan antara PTH dan BMD [33].
Lebih lanjut, interpretasi studi cross-sectional dibatasi oleh pengukuran tunggal dari 25 (OH)
D, yang di sebagian besar negara tergantung pada variasi musiman. Sebagai contoh, pada
anak-anak prasekolah di Inggris, sekitar 70% 25 (OH) D lebih tinggi di musim panas
dibandingkan dengan musim dingin [16], namun penelusuran potensi 25 (OH) D sepanjang
tahun belum dijelaskan. Reproduksibilitas 25 (OH) D status dalam sampel yang diperoleh
pada bulan yang sama pada interval satu tahun ke 5 telah dibuktikan pada orang dewasa
[104.105]. Namun, stabilitas pengukuran 25 (OH) D seorang individu dalam distribusi
penduduk di beberapa titik waktu selama masa kanak-kanak / remaja atau di musim tidak
diketahui. metode yang berbeda-beda telah digunakan untuk menjelaskan hal ini, termasuk
hanya melakukan studi selama bulan-bulan musim dingin (Tabel 3). Namun, hanya
membandingkan dua studi Finlandia ukuran yang sama dan kedua sampel dalam musim
dingin, didapatkan satu hubungan yang positif antara 25 (OH) D dan BMD [93], sedangkan
yang lain tidak [90]. Alternatifnya, beberapa penulis telah menyesuaikan hubungan antara 25
(OH) D dan BMD untuk musim pengambilan sampel darah [67,92,94]. Bagaimanapun hal
ini, mengasumsikan penelusuran kadar vitamin D antar musim dan terlepas dari pendekatan
ini, temuan tetap tidak konsisten [67,92] dan dilaporkan tidak ada [92,94] hubungan yang
positif.

studi intervensi yang diperlukan untuk mengatasi variasi longitudinal pada kadar 25 (OH) D,
dan uji coba terkontrol secara acak dapat mengeliminasi potensi faktor perancu yang
diketahui dan yang tidak diketahui. Sebuah meta-analisis terbaru dari enam percobaan
terkontrol acak dari suplemen vitamin D selama 3 bulan pada anak-anak yang sehat dan
remaja menemukan tidak ada hasil aBMD yang signifikan pada seluruh tubuh, lengan bawah,
pinggul atau tulang belakang. Namun, pada anak-anak dengan baseline 25 (OH) D <35nmol /
l, terdapat efek menguntungkan dari suplementasi vitamin D pada aBMD seluruh tubuh dan

tulang belakang dari batas signifikansi [106], yang menandakan kemungkinan adanya
manfaat dari suplemen vitamin D pada mereka yang kadar konsentrasi 25 (OH) D rendah.
DISKUSI
Hal ini membuktikan bahwa severe VDD dapat menyebabkan rakhitis yang nyata,
osteomalacia dan hipokalsemia simptomatik. Namun, hasil ini tetap relatif jarang. Di Inggris,
insiden keseluruhan rakhitis pada 7,5 per 100.000 [20] kira-kira sama dengan yang leukimia
[107]. Namun untuk anak-anak Kaukasia, risiko seumur hidup leukimia jauh melebihi dari
rakhitis. Meskipun demikian, rakhitis kekurangan vitamin D adalah penyakit yang dapat
diobati, dan menargetkan strategi pencegahan di populasi berisiko tinggi, di antaranya tingkat
insiden yang sampai 200 kali dari anak-anak kulit putih [20]. Memang kejadian simptomatik
VDD terjadi pada anak-anak berusia kurang dari 5 tahun lebih dari setengahnya setelah
pengenalan universal suplemen vitamin D gratis untuk semua wanita hamil dan anak di
bawah 5 tahun di Birmingham, di mana 75% dari populasi adalah dari latar belakang etnis
risiko tinggi [ 108].
Beberapa studi telah menyarankan peningkatan sekuler dalam jumlah absolut pada anak
simptomatik VDD [3,5,7,6,109,4], namun Beberapa di antaranya melaporkan tingkat
kejadian yang sebenarnya [5,7]. Dengan demikian, perubahan sementara dalam ukuran
populasi mungkin berkontribusi terhadap kenaikan yang diamati. keragaman etnis juga
berubah di banyak negara maju; sehingga proporsi penduduk yang adalah anak-anak berkulit
gelap dan berisiko tinggi rakhitis telah meningkat di banyak daerah. Sebagai contoh, di
Inggris dan Wales proporsi penduduk menetapkan dirinya sebagai etnis kulit putih berkurang
dari 94,1% di 1991-91,3% dan 86,0% pada tahun 2001 dan 2011, masing-masing [110]. Hal
ini mungkin mengakibatkan peningkatan angka absolut kasus yang diobati, tetapi saat ini
belum jelas apakah benar-benar terdapat peningkatan tingkat insiden pada etnis tertentu.
Lebih lanjut, tidak ada data yang mendukung peningkatan insiden rakhitis pada anak-anak
Kaukasia putih, dan di Denmark, telah diamati berkurangnya kejadian pada anak-anak etnis
Denmark [7].