FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SMK NEGERI 1 KOTA SUKABUMI JALUR AKADEMIS
FORMAT: 1
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Calon
Tempat dan Tanggal Lahir
Asal Satuan Pendidikan/Lulusan
Agama
Nama Orang Tua
Alamat Orang Tua

: Thalut Azis Bastathan

: Palu, 12 April 2001
Tahun: MTs SA Asy-Syarofiyyah / 2016
: Islam
: Nina Rosina
: Kp./ Gempol
RT 02 RW 03 Desa Warungkiara
Kecamatan Warungkiara Kabupaten
Sukabumi
No. Telp/HP 085759989415
: Wiraswasta
: Islam
: 2-16-02-24-729-038-3

7. Pekerjaan Orang Tua

8. Agama Orang Tua
9. No. Peserta UN atau USM
10. Nilai UN atau USM
: ..................................................................................
No.
1.
2.
3.
4.
11.

Mata Pelajaran
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
IPA
Jumlah

Nilai
84,0
60,0
57,5
60,0
261,5

Paket Keahlian yang dituju

Pilihan 1 : Teknik Pemesinan
Pilihan 2 : Teknik Instalasi Tenaga Listrik

Demikian
data
di
atas
adalah
data
sebenarnya
dan
dapat
dipertanggungjawabkan.
Jika data tersebut tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami siap menerima
sanksi sesui ketentuan peraturan perundang undangan.

Mengetahui,
Sukabumi,............................ 2016
Orang Tua

(...................................................)
(...................................................)

Catatan:
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*)Coret yang tidak perlu

Calon Siswa,