FORMAT PERSETUJUAN RUJUKAN

SOP
No.Dokumen

No. Revisi

Tanggal terbit

Halaman

PUSKESMAS BENDA BARU

1. Pengertian

Persiapan pasien rujukan adalan langkah-langkah yang harus dilakukan sebelum pasien dikirim ke
fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
2. Tujuan
Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang
lebih tinggi
3. Kebijakan

4. Alat dan Bahan

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Stetoskop, tensimeter, termometer

Kassa, verban, kapas, betadin, handscoon
Bag mask
Tabung dan selang O2
Infus set, IV cateter
Cairan infus

5. Langkah Kerja
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk

Petugas menyiapkan lembar informed consent
Petugas menjelaskan isi informed consent kepada pasien untuk dirujuk
Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk dirujuk
Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani informed consent
Petugas menandatangani informed consent yang telah ditandatangani pasien dan keluarga
Petugas menyiapkan surat rujukan
Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien, diagnosa, tanda tangan petugas

dan stempel Puskesmas

9. Petugas memastikan pasien dalam keadaan stabil
10. Petugas memastikan alat-alat kesehatan yang terpasang pada pasien dalam keadaan baik
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat-obat yang diperlukan dalam proses rujukan
12. Petugas menyiapkan ambulan
13. Petugas mengantarkan pasien
6. Dokumen terkait

1. Informed consent
2. Surat rujukan
7. Rekaman Historis perubahan
NO

Yang di Ubah

Isi Perubahan

Tanggal mulai
diberlakukan