Lamp : 2A (diajukan sebelum mengikuti seleksi / pendaftaran )

Kediri, .....................
Kepada
Yth. Kepala S K P D *
Perihal : Permohonan Rekomendasi
(Persetujuan mengikuti Pendidikan)
di KEDIRI
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
1. NIP

:
:

2. Pangkat / Golongan

3. Pendidikan Terakhir:
4. Jabatan

5. Unit kerja

dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi/persetujuan mengikuti

pendidikan/akademik

di

luar

jam

dinas

dengan

tidak

mengganggu

kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan,

pada :
1. Perguruan Tinggi

2. Fakultas / Jurusan

3. Jenjang pendidikan

4. Lokasi

5. Lama Pendidikan

Atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(.................................)

* Minimal Eselon III

Lamp : 2B (dikeluarkan oleh SKPD )

KOP

SURAT

SKPD

REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Pangkat/Golongan :
Jabatan

Unit Kerja

Instansi

dengan ini memberikan rekomendasi / persetujuan kepada :

Nama

NIP

Pangkat/Golongan :
Jabatan

Pendidikan Terakhir:
Unit Kerja

Instansi

Untuk mengikuti Program Pendidikan / Akademik, di luar jam dinas dengan tidak
mengganggu kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan dan
pendidikan yang ditempuh sesuai kebutuhan organisasi, pada :
Perguruan Tinggi

1. Fakultas / Jurusan

2. Jenjang pendidikan :
3. Lokasi
4. Lama Pendidikan

:
:

Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, ......................
(Kepala SKPD),

(.....................................)

Lamp : 2C (diajukan setelah dinyatakan diterima sebagai Calon Siswa/Mahasiswa Baru )

Kepada
Yth. Kepala SKPD *
Perihal : Permohonan Izin Belajar
di KEDIRI
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama

2. NIP

3. Pangkat / Golongan :
4. Jabatan

5. Pendidikan Terakhir :
6. Unit kerja

7. Instansi

dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas dengan
tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri
biaya pendidikan, pada :
6. Perguruan Tinggi

7. Fakultas / Jurusan

8. Jenjang pendidikan

9. Lokasi

10.Lama Pendidikan

sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut terlampir masing-masing

sebanyak 1 (satu) lembar :
1. Rekomendasi/surat persetujuan mengikuti pendidikan dari Kepala
SKPD;
2. Surat Keterangan Uraian Tugas;
3. Foto Copy DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir;
4. Foto Copy SK. CPNS dan SK. PNS Pangkat terakhir di Legalisir;
5. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai Pendidikan Terakhir;
6. Surat Pernyataan izin Belajar bermaterai Rp. 6.000,7. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan yang menerangkan lulus
seleksi / diterima sebagai Calon Mahasiswa / Mahasiswa di lembaga
pendidikan;
8.Surat Keterangan....

8. Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi tempat pendidikan yang

menyatakan bukan kelas jauh dan/atau kelas sabtu-minggu, kecuali
kelas jarak jauh bagi Universitas Terbukan dan Perguruan Tinggi yang
sudah

mendapatkan

izin

dari

Dirjend

Dikti

mengenai

penyelenggaraan pendidikan jarak jauh berdasarkan ketentuan yang

berlaku.

Atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(.................................)

* Minimal Eselon III

Lamp : 2D (Permohonan Izin Belajar kepada Walikota )

KOP

SURAT

SKPD

Kediri, .........................
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal

Kepada
Yth. Bpk. Walikota Kediri
Melalui
Bpk. Sekretaris Daerah Kota Kediri

:
: Segera
:
: Permohonan Izin Belajar

di KEDIRI
Menunjuk surat Sdr. ... NIP . ... tanggal ... Perihal Permohonan Izin Belajar di Luar
Jam Kerja Kedinasan, bersama ini disampaikan bahwa terhadap Pegawai Negeri Sipil :
Nama

NIP

Pangkat/Gol Ruang

Pendidikan Terakhir

Jabatan

Unit Kerja

Instansi

telah mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas dengan tidak mengganggu
kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan dan pendidikan yang
ditempuh sesuai kebutuhan organisasi, pada :
Sekolah/Perguruan Tinggi :
Fakultas/Jurusan

Jenjang Pendidikan

Lokasi
Lama Pendidikan

:
:

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kiranya dapat diberikan Izin Belajar
kepada yang bersangkutan.
Atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Kediri, ......................
(Kepala SKPD),

(.....................................)

Lamp : 2E (Uraian Tugas Kerja sesuai dengan Tupoksi )

KOP

SURAT

SKPD

URAIAN TUGAS KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama

2. NIP.

3. Pangkat / Golongan:
4. Jabatan

5. Unit Kerja

6. Instansi

dengan ini menerangkan bahwa kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut di

bawah ini :
1. Nama

2. NIP.

3. Pangkat / Golongan:
4. Jabatan

5. Unit Kerja

6. Instansi

7.
Telah diberi tugas pekerjaan sebagai berikut :
1. ................................................................;
2. ................................................................;
3. ................................................................ dst;
Demikian uraian tugas pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kediri, ......................
(Kepala SKPD Langsung),

(.....................................)

Lamp : 2F (Surat Pernyataan Izin Belajar)

KOP

SURAT

SKPD

SURAT PERYATAAN
( Izin Belajar di Luar Jam Dinas)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

NIP

Pangkat/Golongan :
Jabatan

Unit Kerja

Instansi

menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk

mendapatkan izin belajar sebagai berikut :
1. bahwa pembelajaran/kuliah saya lakukan di luar jam dinas, tidak menggangu
tugas-tugas/kegiatan kedinasan dan saya akan mengutamakan kepentingan
kedinasan dan tugas kantor sehari-hari;
2. bahwa Jarak tempat pendidikan dengan tempat kerja dapat ditempuh dalam
waktu yang tidak akan mengurangi kelancaran tugas kedinasan;
3. bahwa saya akan mengikuti Program pendidikan yang telah ditetapkan dalam
Surat

Izin

Belajar

ini

dan

akan

bersungguh-sungguh

mengikuti

dan

menyelesaikan program pendidikan selama kurun waktu yang ditetapkan

sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan yang berlaku;
4. bahwa saya akan menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama
mengikuti pendidikan serta tidak menuntut bantuan biaya dari Pemerintah Kota
Kediri;
5. bahwa

saya

akan

melaporkan

hasil

pendidikan

kepada

Kepala

Badan

Kepegawaian Daerah Kota Kediri tembusan Kepala Bidang Diklat, paling lambat
2 (dua) bulan setelah dinyatakan lulus oleh Lembaga Pendidikan Pendidikan;
6. bahwa saya tidak akan menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah
menyelesaikan pendidikan apabila formasi belum memungkinkan;
7. bahwa saya selama mengikuti pendidikan akan menjaga nama baik Pemerintah
Kota Kediri, sanggup menjalani seluruh kewajiban serta mentaati segala
peraturan, instruksi, tata tertib, serta bersedia menerima sanksi akademis
maupun sanksi kepegawaian apabila tidak mematuhui ketentuan dan peraturan
yang ada.

Demikian surat.................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan
apabila pernyataan ini tidak dapat saya penuhi saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan yang berlaku.

Mengetahui,
Kepala SKPD

Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 6000,-

(.....................................)

(.....................................)

Lamp : 2G (Laporan selesai pendidikan )

KOP

SURAT

SKPD

Kediri, .........................
Kepada
Yth. Bpk. Kepala BKD Kota Kediri
Cq. Kabid. Diklat
Perihal : Laporan Selesai Pendidikan
di KEDIRI
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama

2. NIP.

3. Pangkat / Golongan

4. Jabatan

5. Unit Kerja

6. Instansi

berdasarkan Surat Izin Belajar Nomor

....... tanggal .........., melaporkan telah

menyelesaikan Pendidikan dengan baik, pada

Sekolah/Perguruan Tinggi :
Fakultas/Jurusan

Jenjang Pendidikan

Lama Pendidikan

Sebagai bahan laporan saya, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1 (satu)

lembar :
1. Foto Copi Surat Izin Belajar;
2. Foto Copi Ijazah di Legalisir
3. Foto Copi Transkrip Nilai di Legalisir

Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui,
Kepala SKPD

Yang membuat pernyataan

(.....................................)

(.....................................)