Bedah Rekonstruksi untuk Wanita dengan Hiperplasia Adrenal Kongenital

karena Kekurangan 21-Hidroksilase

review dari Prince of Wales Hospital
AB S T R AC T
Tujuan: Untuk mempresentasikan hasil genitoplasty feminising yang dilakukan
pada pasien wanita dengan hiperplasia adrenal kongenital karena kekurangan 21hidroksilase.
Desain: case series.
Pengaturan: Sebuah pusat rujukan tersier di Hong Kong.
Pasien: Pasien wanita dengan hiperplasia adrenal kongenital menjalani operasi
korektif untuk virilisasi antara tahun 1993 dan 2012.
Ukuran luaran utama: Hasil operasi dinilai dengan sistem penilaian (1-3) untuk
empat bidang: penampilan klitoris, labia dan vagina, ditambah persyaratan untuk
operasi perbaikan.
Hasil: Sebanyak 23 pasien wanita dengan hiperplasia adrenal kongenital dengan
usia rata-rata 17,5 (kisaran, 1,5-33,8) tahun diidentifikasi. Dari individu-individu
tersebut, 17 dinyatakan dalam periode neonatal dan awal masa melahirkan, 4
diantaranya mengalami krisis kehilangan garam. Enam pasien-termasuk empat
pendatang dari daratan Cina- yang terlambat untuk dideteksi, memiliki rata-rata
usia 2 (kisaran, 0,5-14) tahun. Dua puluh dua pasien menjalani operasi perbaikan
pada usia rata-rata 2 tahun (kisaran, 1-14). Pemotongan klitoris dilakukan pada
semua pasien, dan operasi lebih lanjut dilakukan pada 21 pasien. Operasi
tambahan yaitu operasi penutupan vaginoplasty dilakukan

pada 10 pasien,

prosedur modifikasi Passerini pada enam pasien, dan rekonstruksi labial pada lima
pasien; satu pasien dengan klitoris yang menonjol hanya diobservasi saja. Operasi
perbaikan minor (misalnya pemangkasan mukosa) dilakukan pada tiga pasien;
revisi vaginoplasty dilakukan pada satu individu. Dari 23 pasien, 18 diantaranya
(78%) dengan rata-rata berusia 20 (kisaran, 9.3- 33.8) tahun mengikuti evaluasi
hasil penanganan: dimana hasil dikatakan 'baik' (4 poin) terlihat pada 12 pasien
dan hasil 'memuaskan' ( 5-9 poin) terlihat pada lima pasien.

Kesimpulan: Hampir tiga perempat dari total pasien (n = 17) menunjukkan

adanya bentuk virilisasi klasik defisiensi 21-hydroxylase. Hanya empat (25%)
pasien mengalami krisis kehilangan garam. Semua individu dalam kelompok ini
mempertahankan jenis kelaminnya sebagai perempuan sejak lahir. Hampir semua
pasien dalam studi ini menunjukkan hasil operasi yang 'baik' dan 'memuaskan'.
Pengantar
Hiperplasia adrenal kongenital (CAH) adalah sekelompok gangguan resesif
autosomal yang mewakili, sejauh ini, gangguan perkembangan seks yang paling
umum dengan karyotype XX.1,2 Kondisi ini ditandai dengan adanya gangguan
sintesis kortisol; gangguan paling sering-ada pada sekitar 95% dari pasien-adalah
defisiensi 21-hidroksilase. Kekurangan enzim mengakibatkan adanya hambatan
dalam sintesis kortisol yang diikuti dengan penumpukan prekursor kortisol yang,
pada gilirannya, akan dialihkan ke sintesis androgen.1 Konsentrasi androgen yang
meningkat memicu tingkat variabel virilisasi pada bayi perempuan yang baru
lahir. Sekitar 75% dari pasien dengan CAH klasik mengalami kekurangan
mineralokortikoid yang mengakibatkan penurunan kadar garam, gagal tumbuh
atau bahkan syok hipovolemik.1 Pada CAH jinak, biasanya, menunjukkan adanya
peningkatan kelebihan androgen dengan berbagai macam tingkat variasi di
kemudian hari.
Kami menampilkan hasil dari kelompok pasien Asia dengan ambiguitas
genital sekunder pada defisiensi 21-hidroksilase. Penekanannya ada pada
presentasi, operasi yang telah dilakukan, dan anatomi serta hasil kosmetik.
Metode
Studi ini merupakan review retrospektif demografi dan presentasi dari
pasien dengan CAH sekunder defisiensi 21-hidroksilase yang dikelola oleh tim
multidisiplin di pusat rujukan tersier kami pada tahun antara 1993 dan 2012.
Umumnya, operasi dilakukan pada usia 12 sampai 24 bulan sebagai satutahap genitoplasty feminising; pemotongan klitoris ditambah operasi korektif
lanjut dilakukan tergantung pada temuan intra-operatif. Operasi yang mungkin

dilakukan adalah labiaplasty untuk penutupan vaginoplasty atau prosedur

modifikasi Passerini.3-5
Setelah fase penyembuhan awal, dilatasi vagina dianjurkan menurut
protokol sampai jaringan menjadi lentur, biasanya setelah beberapa bulan. Pada
saat pubertas, vagina dinilai lagi dan direkomendasikan untuk dilakukan dilatasi,
yang diperlukan, oleh dokter kandungan. Pasien dengan motivasi yang tinggi
untuk mendapatkan ukuran vagina yang tepat dengan melakukan prosedur dilatasi
sehari-hari akan menunjukkan hasil hanya dalam beberapa bulan atau bahkan
minggu.
Tindakan operasi direncanakan sebagai prosedur tingkat satu di lembaga
kami. Hasil uji kelompok ini dinilai sebagai salah satu bagian dari tinjauan yang
sedang berlangsung dalam pengaturan perawatan di tahun 2012/13. Sebuah sistem
penilaian (1-3) yang telah didirikan sebelumnya digunakan pada empat bidang:
penampilan klitoris, labia dan vagina, ditambah kebutuhan untuk operasi revisi.6,7
Kriteria untuk setiap nilai adalah sebagai berikut: 1- untuk penampilan
mendekati normal, 2- hanya orang yang terlatih secara medis akan dapat melihat
adanya intervensi, dan 3- adanya penampakan lain.6,7 Kebutuhan untuk
dilakukannya operasi revisi dilihat dari faktor keempat di dalam evaluasi: skor 1
tanpa revisi, skor 2 untuk revisi minor, dan skor 3 untuk revisi mayor.
Keseluruhan nilai bila menunjukkan angka 4 poin diklasifikasikan sebagai 'baik',
nilai 5-9 poin 'memuaskan', dan nilai dari 10 sampai 12 poin 'tidak memuaskan'
(Tabel 1).
Hasil
Dua puluh tiga perempuan dengan defisiensi 21-hidroksilase dengan ratarata berusia 17,5 (kisaran, 1,5-33,8) tahun dihitung per tanggal 31 Desember 2012
diidentifikasi.
Tujuh belas pasien yang dinyatakan dalam periode neonatal dan awal masa
bayi, empat diantaranya memiliki krisis kehilangan garam. Enam pasien terlambat
dideteksi, memiliki usia rata-rata 2 (kisaran, 0,5-14) tahun. Empat dari mereka
merupakan pendatang dari daratan China masing-masing didiagnosis pada usia 1,

3, 8, dan 14 tahun. Diagnosis ditentukan dengan mengidentifikasi peningkatan

kadar 17-hidroksiprogesteron.
Jenis kelamin asuhan pada kelompok neonatus ditentukan dalam konsultasi
antara orang tua, ahli endokrin pediatrik, dan urolog anak. Semua pasien,
termasuk pasien yang terlambat dideteksi, memilih untuk mempertahankan jenis
kelaminnya sebagai perempuan sejak lahir. Dua puluh dua pasien menjalani
operasi korektif pada usia rata-rata 2 tahun (kisaran, 1-14). Pemotongan klitoris
dilakukan pada seluruh 22 pasien, dan operasi lebih lanjut pada 21 pasien. Operasi
tambahan terdiri penutupan vaginoplasty pada 10 pasien, prosedur modifikasi
Passerini pada enam pasien, dan rekonstruksi labial pada lima pasien. Satu pasien
dengan klitoris yang menonjol dan hasil pemeriksaan vagina dan uretra lainnya
menunjukkan hasil yang normal, hanya untuk observasi saja (Gambar).
Delapan belas orang dengan usia rata-rata 20 tahun (kisaran, 9,3-33,8)
merupakan bagian dari evaluasi hasil di tahun 2012/13. Lima pasien lain di bawah
usia 5 tahun dianggap terlalu muda untuk penilaian yang bermakna. Pada saat
mendiagnosis CAH, semua 18 pasien memiliki klitoris yang membesar; adanya
lubang bukaan terpisah untuk vagina dan uretra terlihat pada enam pasien, muara
rendah

(intrasphincteric)

ada

pada

enam

pasien,

dan

muara

tinggi

(suprasphincteric) terlihat pada enam pasien lainnya. Tabel 2 merangkum hasil

sesuai dengan hasil pemeriksaan anatomi awal - muara tinggi, muara rendah, dan
bukaan terpisah untuk vagina dan uretra-. Operasi revisi minor (misalnya
pemangkasan mukosa) dilakukan pada tiga pasien. Sebanyak 12 pasien
menunjukkan hasil yang 'baik' dan lima pasien menunjukkan hasil 'memuaskan';
satu pasien memerlukan perbaikan vaginoplasty (Tabel 2).
Pada follow-up, sebagai catatan bahwa semua pasien yang berumur lebih
dari 12 tahun (n = 15) mengalami menarche tanpa obstruksi aliran darah
menstruasi; 13 pasien memiliki siklus yang teratur; satu pasien siklusnya dibantu
oleh pengobatan, dan satu pasien mulai menstruasi dalam 6 bulan terakhir, namun
siklusnya masih tidak teratur.
Dua wanita telah melahirkan melalui operasi caesar. Kedua wanita tersebut
masing-masing memiliki dua anak yang sehat, diikuti dengan kehamilan berturut-

turut. Mereka berhasil melahirkan melalui operasi caesar seperti yang

direkomendasikan oleh team multidisiplin.8 Ada seorang wanita ketiga yang saat
ini sedang hamil.
Sebuah wawancara sistematis termasuk evaluasi psikologis bukan bagian
dari review ini, tetapi adanya kecenderungan khas wanita untuk berperilaku lebih
maskulin dalam uji kelompok ini selalu dipantau oleh staf klinis.
Diskusi
Mayoritas individu dari kelompok ini -hampir tiga perempat-dinyatakan
sebagai CAH virilisasi klasik, empat diantaranya mengalami krisis kehilangan
garam.1 Proporsi individu yang dipengaruhi oleh kekurangan aldosteron
menyebabkan CAH kehilangan garam kurang dari 25%. Secara umum diharapkan
50% sampai 75% dari pasien dengan bentuk klasik mengalami defisit
mineralokortikoid yang cukup tinggi untuk memprovokasi krisis kehilangan
garam.1,9 Kami tidak memiliki penjelasan mengapa kelompok individu Asia ini
memiliki krisis kehilangan garam dalam tingkat rendah.
Hanya sekitar seperempat lebih dari kelompok ini yang terlambat dideteksi,
ini lebih tinggi dari yang diperkirakan 10% sampai 20% orang yang terlambat
dideteksi dijelaskan dalam case series yang besar.2 Tampaknya empat pasien yang
merupakan pendatang dari daratan Cina, menjelaskan adanya pasien yang
terlambat dideteksi.
Semua individu dalam kelompok ini mempertahankan jenis kelaminnya
sebagai perempuan sejak lahir. Temuan ini menegaskan pengetahuan kita sejauh
ini tentang defisiensi 21-hidroksilase hanya merupakan sebagian kecil dari pasien
CAH yang mengalami disporia jenis kelamin.2,10 Bisa jadi ada kemungkinan
bahwa beberapa individu dalam kelompok ini mengalami masalah tentang
identitas jenis kelaminnya, tapi wawancara secara rinci atau pertanyaanpertanyaan mengenai topik ini bukan merupakan bagian dari evaluasi kami.
Sebuah tinjauan dari 250 pasien mengidentifikasi hanya sebesar 5,2% menderita
masalah identitas jenis kelamin.10

Di masa lalu, konsep operasi yang dilakukan pada usia dini untuk kelompok
pasien ini mendapat kritikan.7,9 Namun, ada kecenderungan untuk merangkum
data pasien dengan latar belakang yang sangat bervariasi, yang dioperasikan oleh
beberapa kelompok yang berbeda.11 Sekarang diakui bahwa pasien CAH harus
dikelola oleh tim multidisiplin di pusat-pusat yang ditunjuk dan operasi korektif
dapat dilakukan pada usia dini.1,12,13
Setelah keputusan mengenai asuhan jenis kelamin telah didapatkan oleh tim
medis dan orang tua / wali, operasi korektif dapat direncanakan. Jelas, jika temuan
klinis menguntungkan untuk mengalihkan intervensi-seperti yang digambarkan
pada salah satu pasien- hanya tinjauan rutin yang mungkin diperlukan (Gambar).
Namun demikian, ini merupakan anggapan kita bahwa menentukan jenis kelamin
anak pada usia dini merupakan suatu kebutuhan budaya, karena membantu untuk
mengurangi kecemasan dan penderitaan bagi keluarga.
Saat ini sudah ada bahkan kecenderungan di kalangan praktisi di bidang ini
untuk melakukan operasi korektif dalam usia beberapa bulan pertama. 14 Tampak
bahwa penanaman jaringan lebih mudah untuk berkembang saat bayi masih di
bawah pengaruh efek estrogen ibu.14
Di lembaga kami, operasi biasanya dilakukan pada tahun pertama atau
kedua kehidupan. Namun, empat pasien terlambat menjadi perhatian kami karena
mereka bermigrasi ke Hong Kong. Ini menjelaskan bahwa sejumlah kecil orang
dalam kelompok kami yang menjalani operasi di masa yang akan datang atau
bahkan pada saat remaja.
Hasil 'baik' atau 'memuaskan' didapatkan pada hampir semua pasien di
kelompok ini (Tabel 2). Peneliti lain telah menunjukkan hasil yang serupa. 3,4
Seperti diidentifikasi oleh van der Zwan et al, 15 ada kecenderungan tidak puas
pada pasien dengan muara yang tinggi. Ini menegaskan bahwa adanya muara yang
tinggi menimbulkan tantangan yang lebih sulit untuk dilakukannya operasi
koreksi.
Dalam evaluasi kami, kami tidak sistematis menganalisis ciri-ciri perilaku
atau melakukan penilaian psikologis, meskipun pola perilaku yang lebih kekanak-

kanakan atau maskulin jelas terlihat dalam kelompok kami. Studi rinci pada aspek
individu dengan CAH menjelaskan pengamatan ini.16,17
Semua individu dirasa cukup umur untuk mengalami menstruasi (n = 15)
mengembangkan siklus yang teratur; hanya dua pasien memiliki penyimpangan
siklus atau memerlukan pengobatan untuk mendukung siklus. Dua pasien telah
melahirkan; operasi caesar elektif dianjurkan setelah genitoplasty feminising
untuk menghindari kerusakan rekonstruksi; di samping itu, struktur panggul yang
lebih android dapat mengakibatkan disproporsi kepala-panggul.8 Penelitian lebih
rinci mengenai kesuburan dan kehamilan menyimpulkan adanya penurunan
tingkat kehamilan dan persalinan pada wanita dengan CAH.18
Evaluasi kami memiliki beberapa keterbatasan. Usia pasien pada kelompok
kami mencakup tiga dekade. Secara khusus, pasien kelompok kami tidak
menjalani proses wawancara rinci; tawaran ini sering ditolak atau individu
memang berniat untuk berpartisipasi. Namun demikian, ulasan ini merupakan
pengalaman terbesar, sampai saat ini, dengan manajemen bedah dan hasil dari
CAH pada wanita Asia.
Kesimpulan
Hampir tiga perempat dari kelompok kami merupakan virilisasi klasik
defisiensi 21-hidroksilase. Kurang dari seperempat dari kelompok yang
mengalami krisis kehilangan garam. Semua pasien dalam kelompok ini
mempertahankan jenis kelaminnya sebagai perempuan yang telah didapat sejak
lahir. Hampir seluruh pasien menunjukkan hasil operasi yang 'baik' dan
'memuaskan'.
Pengakuan
Kami mengakui kontribusi oleh ginekolog Konsultan, Dr Ka-wah Yiu, dalam
perawatan orang-orang ini.