PERBANDINGAN TIGA KONFIGURASI

INSTRUMENTASI POSTERIOR PADA MODEL

TULANG SYNBONE SKOLIOSIS IDIOPATIK
REMAJA LENKE I:
SUATU UJI BIOMEKANIK IN VITRO

COMPARISON OF THREE DIFFERENT CONFIGURATION

POSTERIOR INSTRUMENTATION OF SYNBONE BONE
MODEL OF ADOLESCENT IDIOPTAHIC SCOLIOSIS LENKE
1: IN VITRO TEST OF BIOMECHANICAL

HENDAR NUGRAHADI PRIAMBODO

PROGRAM STUDI ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

MARET 2016

ii

ABSTRAK

Pendahuluan. Uji biomekanik konstruksi instrumentasi posterior untuk koreksi

skoliosis diperlukan untuk menilai reliabilitas dan performa instrumentasi. Studi
biomekanik terkini telah memvalidasi tulang buatan merupakan pengganti yang
cocok. Densitas sekrup yang rendah dapat mencapai hasil koreksi yang baik tanpa
komplikasi. Penelitian ini membandingkan biomekanik model konstruksi tiga
instrumentasi posterior yaitu: Sekrup Pedikel Bilateral (SPB), sekrup pedikel pada
ujung proksimal, apex, ujung distal end sisi konkaf (PAD), dan PAD ditambah
kawat sublaminar pada sisi konkaf (PAD+SW).
Metode. Tiga kelompok model tulang belakang scoliosis Lenke I Synbone
dipasang instrumentasi posterior konfigurasi SPB, PAD, PAD+SW dengan
masing masing 5 buah sampel. Setiap kelompok dilakukan uji static test dengan
diberikan gaya aksial secara gradual 50N, 100N, 150N, 200N dengan alat
Tensilon AMD RTF-1310 buatan Jepang dengan pencatat dial indicator
Mitutoyo buatan Jepang, lalu diukur pergeseran seluruh segmen yang terpasang
instrumentasi posterior secara keseluruhan. Kekakuan yang ditandai dengan loaddisplacment di ukur dan dianalisa.
Temuan Penelitian. Kelompok SPB sebagai standar emas menunjukan
pergeseran paling kecil, diikuti dengan PAD+SW dan PAD. Didapatkan
perbedaan yang bermakna dalam hal pergeseran antara kelompok SPB, PAD dan
PAD+SW pada gaya 50N (p<0.001), 100N (p<0.001), dan 200N (p<0.001), dan
tidak bermakna pad agaya 150N (p=0.086). Didapatkan pula perbedaan yang
bermakna dalam hal kekakuan antara kelompok SPB, PAD dan PAD+SW pada
gaya 50N (p=0.002), 100N (p<0.001), dan 200N (p<0.001), dan gaya 150N
(p<0.001).
Simpulan. Pada uji biomekanik dengan static test menunjukan terdapat hubungan
yang signifikan antara displacement dan kekakuan pada instrumentasi posterior.
Kelompok SPB memberikan hasil paling kaku dibanding PAD+SW dan PAD.
Densitas sekrup pedikel yang rendah berakibat berkurangnya kekakuan dari
instrumentasi posterior. Penambahan kawat sublaminar dapat secara signifikan
meningkatkan kekuatan.

Kata kunci: skoliosis remaja idiofatik Lenke 1, Synbone, tiga konfigurasi,

instrumentasi posterior, uji biomekanik in vitro

iii

ABSTRACT

Introduction. Biomechanical construction test of posterior instrumentation for

scoliosis correction is needed to evaluate the reliability and instrumentation
performance. Latest biomechanical testings have validated bone model as a
suitable substitute. Low sekrup pedikel density can correct without significant
complication. This study compared biomechanics of three posterior
instrumentations: Bilateral Sekrup pedikel (BPS), Sekrup pedikel on proximal
end, apex, distal end concave side (PAD), and PAD with kawat sublaminarat the
concave side (PAD+SW).
Method. Three groups of vertebral model of Scoliosis Lenke I Synbone is
equipped with configurations of 15 samples posterior instrumentations divided
into three groups of BPS, PAD, PAD+SAW. Each of the static test is given axial
force gradually from 50N, 100N, 150N, and 200N using Tensilon AMD RTF1310 from Japan, with dial indicator Mitutoyo, Japan. Total displacement were
measured for each groups. Stiffness were also analyzed using load-displacement
ratio.
Results. BPS as the current gold standard showed minimal displacement,
followed by BPS, PAD and PAD+SAW for 50N (p<0.001), 100N (p<0.001), and
200N (p<0.001) force, and was not significant for 150N (p=0.086). There was
also significant difference between the stiffness of BPS, PAD and PAD+SW for
50N (p=0.002), 100N (p<0.001), 150N (p<0.001) and 200N (p<0.001)
Conclusion. For biomechanical testing with static test, type of posterior
intrumentations showed significance relationship with displacement and stiffness.
BPS groups were more rigid compared to PAD+SW and PAD. Low density of
sekrup pedikel resulted in the decrease of stiffness and posterior instrumentation.
Kawat sublaminar addition significantly added the strength.

Keyword: adolescent idiopathic scoliosis Lenke 1, Synbone, three different

configurations, posterior instrumentation, in vitro test of biomechanical

iv

DAFTAR ISI

JUDUL

.......................................................................................................... i

ABSTRAK ..................................................................................................... ii
ABSTRACT ..................................................................................................... iii
DAFTAR ISI ..............................................................................................

iv

DAFTAR GAMBAR ................................................................................... vii

DAFTAR TABEL ....................................................................................... viii
BAB I. PENDAHULUAN

............................................................................. 1

1.1 Latar Belakang Penelitian............................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah ..................................................................... 5
1.3 Pertanyaan Penelitian ................................................................ 5
1.4 Hipotesis Penelitian ................................................................... 5
1.5 Tujuan Penelitian ...................................................................... 5
1.5.1 Tujuan Umum ................................................................. 5
1.5.2 Tujuan Khusus ................................................................. 6
1.6 Kegunaan Penelitian ..................................................................... 6
1.6.1 Kegunaan Teoritis

........................................................... 6

1.6.2 Kegunaan Metodologis ....................................................... 6

1.6.3 Kegunaan Praktis .............................................................. 6
BAB II. KAJIAN PUSTAKA ....................................................................... 7
2.1. Skoliosis ................................................................................... 7
2.1.1 Etiologi dan Patogenesa .................................................... 7
2.1.2 Prevalensi dan Riwayat ..................................................... 8
2.1.3 Penilaian Secara Klinis dan Radiologis ............................. 8
2.1.4 Sistem Klasifikasi ............................................................. 9
2.1.5 Tatalaksana ....................................................................... 10
2.2 Model Skoliosis.......................................................................... 16
2.3 Uji Biomekanik Instrumentasi Posterior Tulang Belakang .......... 17
2.4 Kerangka Teori .......................................................................... 20

2.5 Kerangka Konsep ....................................................................... 21

BAB III. SUBJEK DAN METODE PENELITIAN .......................................22
3.1 Metode penelitian ........................................................................22
3.2 Lokasi Penelitian .........................................................................22
3.3 Waktu Penelitian ..........................................................................22
3.4 Populasi dan Sampel ...................................................................22
3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi .......................................................23
3.6 Variabel Penelitian ......................................................................23
3.7 Definisi Operasional ...................................................................22
3.8 Prosedur Penelitian......................................................................23
3.9 Alur Penelitian ...........................................................................28
3.10 Rencana Analisis Data ..............................................................29
3.11 Penyajian Data .........................................................................29
BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ...................................30
4.1 Hasil Penelitian ............................................................................30
4.1.1 Sampel Penelitian ...............................................................30
4.1.2 Pergeseran Segmen Tulang Belakang Terhadap Gaya Aksial
....................................................................................................32
4.1.3 Kekakuan Pergeseran Segmen Tulang Belakang Terhadap
Gaya Aksial ................................................................................36
4.2 Pembahasan ................................................................................38
4.2.1 Pembahasan Sampel Penelitian ...........................................38
4.2.2 Pergeseran Dari Masing-masing Kelompok Pada Gaya Aksial
Gradual .......................................................................................40
4.2.3 Kekauan Instrumentasi Posterior ........................................42
4.2.4 Hubungan Densitas Sekrup Pedikel, Penggunaan Kawat
Sublaminar Terhadap Biomekanik...............................................44
BAB V. SIMPULAN DAN SARAN ..............................................................45
5.1 Simpulan .....................................................................................45
5.2 Saran ...........................................................................................45
DAFTAR PUSTAKA .....................................................................................46

vi

LAMPIRAN ...................................................................................................52

vii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Konfigurasi instrumentasi posterior densitas sekrup pedikel dan

dengan metode sublaminar screw ............................................. 16
Gambar 2.2 Prosedur uji biomekanik model tulang belakang buatan ............ 19
Gambar 3.1 Model Synbone skoliosis tulang belakang T1-Sakrum dengan
lengkungan pada T5 T12 klasifikasi Lenke ............................ 23
Gambar 3.2 Tensilon AMD RTF-1310 ...................................................... 26
Gambar 4.1 Kelompok model tulang belakang yang telah di pasang instrumentasi
posterior A) SPB, B) PAD + SW dan C) PAD .......................... 31
Gambar 4.2 Alat uji kompresi laboratorium teknik mesin FTMD-ITB terdapat
sensor pada 3 titik untuk analisa load displacment. Dudukan dibuat
dengan screw pada proksimal dan ujung distal.......................... 31
Gambar 4.3 Grafik hubungan antara gaya dan displacement yang dihasilkannya
pada ketiga kelompok perlakuan ............................................... 33
Gambar 4.4 Grafik hubungan antara gaya dan kekakuan yang dihasilkannya pada
ketiga kelompok perlakuan ....................................................... 37
Gambar 4.5 Simulasi arah pergeseran antar segmen ketika diberi gaya
aksial ........................................................................................ 42

viii

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Rerata displacement dibandingkan dengan gaya per kelompok

sampel tulang ........................................................................... 33
Tabel 4.2 Perbandingan antara displacement yang dihasilkan dengan gaya
pemicu untuk masing-masing kelompok perlakuan dan lokasi
segmen tulang .......................................................................... 34
Tabel 4.3 Kekakuan pada ketiga kelompok sampel ditinjau dari besar gaya . 36
Tabel 4.4 Perbandingan rerata kekakuan pada masing-masing kelompok
sampel ditinjau dari gaya .......................................................... 37

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Penelitian

Skoliosis merupakan suatu kelainan struktur 3 dimensi dari tulang belakang,
didefinisikan sebagai kelengkungan lebih dari 10 derajat yang di ukur dari
proyeksi foto anterior-posterior menggunakan teknik Cobb.1 Deformitas yang
terjadi mengakibatan meningkatnya kelengkungan sehingga berdampak pada
gangguan pada fungsi jantung-paru. Terapi operasi koreksi skoliosis bertujuan
untuk memperbaiki deformitas, menjaga kesimbangan sagital, menjaga atau
meningkatkan fungsi paru, mengurangi morbiditas atau nyeri, mencegah cedera
lebih lanjut pada tulang belakang. Untuk mencapai tujuan ini tersedia metode
operasi yaitu dari anterior, posterior, atau kombinasi keduanya. Fiksasi yang ideal
untuk instrumentasi sebaiknya aman dan reliable, dengan angka kegagalan rendah
dan minim kerusakan, serta dapat menahan beban dari berbagai arah tanpa
support eksternal. Alat ini seharusnya juga tidak menyebabkan deformitas lain,
pemasanganya mudah dengan waktu operasi yang minimal.2
Instrumentasi tulang belakang bertujuan agar koreksi yang aman serta fiksasi
internal sampai terjadinya fusi dari tulang belakang tercapai. 3 Fusi yang
diharapkan untuk koreksi idiopatik skoliosis yaitu fusi yang cukup panjang
sampai melibatkan 10 atau lebih segmen tulang belakang. 4 Intrumentasi ini terdiri
dari vertebral anchor (screw, wire), komponen longitudinal (rod) dan
komponen transversal (konektor).5 Penggunaan sekrup pedikel pada instrumentasi
skolisis menjadi populer pada era 1990an, karena memberikan fiksasi tiga kolom
tulang belakang dan manipulasi yang aman. Pemasangan sekrup pedikel
memberikan ruang untuk koreksi skoliosis seperti derotasi, translasi, distraksikompresi segmental dan pembengkokan setempat (insitu bending). 6

Terdapat variasi dalam instrumentasi posterior untuk koreksi skoliosis pada

bagian anchor, yaitu penggunaan sekrup pedikel dan kawat sublaminar.
Penggunaan sekrup pedikel memberikan manfaat dalam hal meningkatnya
rigiditas, perdarahan yang lebih sedikit, durasi operasi lebih cepat, namun
terkendala dengan biaya sekrup pedikel yang cukup mahal. Menurut Ivan Cheng
dkk penggunaan sekrup pedikel maupun kawat sublaminar memberikan hasil
yang tidak jauh berbeda dalam hal koreksi, namun kawat sublaminar
menghasilkan perdarahan lebih banyak, fusi yang lebih panjang, dan biaya yang
lebih murah.7 Instrumentasi untuk koreksi adolescent idiopathic scoliosis (AIS)
atau skoliosis idiofatik remaja merupakan prosedur komplex yang melibatkan
beberapa keputusan sulit seperti segmen tulang belakang dengan implant,
tipe/lokasi/jumlah sekrup, diameter rod/panjang/bentuk, implant yang terpasang,
dan lain lain. Walaupun publikasi tentang instrumentasi cukup banyak akan
tetapi masih belum ada konsesus pada rencana operasi yang optimal untuk setiap
tipe lengkungan. Di antara para ahli bedah masih didapatkan inkonsistensi dalam
hal jumlah dan tipe implant yang akan dipasang pada tulang belakang. 8
Densitas sekrup pedikel untuk koreksi deformitas skoliosis didefinisikan
sebagai persentase pedikel yang dipasang instrument sekrup pedikel terhadap
jumlah pedikel yang tersedia, sementara itu belum ada literatur yang menjabarkan
tentang densitas sekrup pedikel yang optimal.9 Beberapa ahli bedah orthopaedi
menyetujui bahwa densitas sekrup pedikel sebaiknya di tentukan dari beberapa
faktor termasuk fleksibilitas lengkungan skoliosis. Semakin banyaknya umlah
sekrup pedikel yang dipasang maka akan semakin stabil. Semakin tingginya
densitas sekrup pedikel akan meningkatkan biaya operasi. Densitas sekrup pedikel
ideal dalam kasus skoliosis idiofatik remaja masih belum diketahui secara pasti
akan tetapi sudah seharusnya densitas yang paling rendah dapat mencapai hasil
yang baik tanpa komplikasi. Menurut Kan Min dkk pemasangan sekrup pedikel
pada setiap vertebra tidak begitu perlu, hal ini didapat setelah dilakukan
perbandingan radiologi multidimensi pada koreksi dengan kepuasan pasien yang

menunjukkan bahwa hasil yang baik dapat dicapai dengan jumlah densitas yang
rendah.10
Uji biomekanik konstruksi instrumentasi posterior untuk koreksi skoliosis
diperlukan untuk menilai reliabilitas dan performa instrumentasi. Seiring
perkembangan dalam hal operasi tulang belakang, saat ini semakin banyak
instrumen tulang belakang yang dikembangkan untuk tatalaksana cedera tulang
belakang, prolapse diskus, tumor dan skoliosis. Kesuksesan prosedur operasi yang
melibatkan digunakannya instrumentasi tulang belakang dapat diketahui dari
kemampuan intrumenasi tulang belakang dalam mencapai stabilitas biomekanis.
Pada segala jenis instrumetasi tulang belakang dan teknis konfigurasi
instrumentasi tulang belakang perlu dilakukian uji laboratorium untuk menilai
stabilitas instrumentasi tulang belakang sebelum di terima untuk uji klinis. Pada
uji laboratorium berbagai variasi implan di bandingkan kemudian di berikan
beban yang dapat di kontrol sebagai gambaran kestabilan implan. 11 Hal ini
didapatkan dengan menguji kompenen model konstruksi instrumentasi dengan
tulang secara keseluruhan, baik dalam kondisi terisolasi atau bersama spesimen
(model buatan, hewan, kadaver). Penilaian untuk keseluruhan instrumentasi
dengan 3 tipe yaitu: kekuatan, stabilitas, dan fatigue. Pada uji kekuatan,
peningkatan beban secara bertahap diaplikasikan pada instrumetasi posterior
sampai terjadi kerusakan konstruksi, kemudian didapatkan informasi tentang
load-carrying capability alat implan, meknisme kerusakan, dan titik lemah
instrumen. Pada uji fatigue konstruksi instrumentasi posterior diberikan beban
berulang sampai terjadi kerusakan lalu didapatkan informasi tentang daya tahan
implan. Pada uji stabilitas konstruksi instrumentasi posterior diberikan moda
beban dalam batas fisiologis, tidak seperti metode sebelumnya. Model konstruksi
instrumentasi posterior akan diberikan beban dalam berbagai arah (kompresi,
fleksi, ekstensi, lateral bending, dan torsi) dan sejumlah data akan di kumpulkan
mengenai kemampuan implant dalam stabilisasi. 12 Uji kekuatan mekanik ini
menggunakan alat uji kompresi Tensilon AMD RTF-1310 buatan Jepang
dengan pencatat dial indicator Mitutoyo buatan Jepang. Takemura dan timnya

membuat studi rancangan model skoliosis buatan. Mereka mengimplementasikan

gaya kompresi, fleksi lateral dan rotasi pada model tulang belakang buatan,
kemudian menyimpulkan bahwa gaya rotasional merupakan gaya yang paling
berpengaruh dalam terciptanya deformitas skoliosis. 13
Sampai saat ini belum ada uji biomekanik untuk evaluasi konstruksi panjang
instrumentasi posterior. Uji pada kadaver dan spesimen hewan dapat digunakan
untuk uji evaluasi desain perangkat implant. Akan tetapi, pada tulang hewan
menunjukan variasi pada kekuatan serta kadar mineral maka mereka tidak cocok
untuk membandingkan stabilitas dari beberapa desain konstruksi. Ouellet
mengemukakan tidak ada model hewan coba yang menyerupai anatomi manusia
dalam skoliosis. Oleh karena itu, digunakan model tulang belakang buatan. 4,14
Tulang kadaver memberikan hasil suboptimal untuk uji biomekanik dikarenakan
biaya yang tinggi, ketersediaan, pengawetan, serta inkonsistensi antar specimen.
Penggunan tulang buatan dari polyureythane foam yang dikelilingi glass fiber dan
epoxy resin dapat menyerupai detail anatomis tulang serta konsistensi antar model
tulang. Studi biomekanik terkini telah memvalidasi tulang buatan merupakan
pengganti yang cocok untuk spesimen kadaver.15
Pada penelitian ini akan dilakukan uji biomekanik pada Synbone skoliosis
Lenke 1 di mana kelengkungan terjadi pada area T4-T12. Synbone digunakan
untuk memudahkan pengamatan level fusi. Tipe Synbone skoliosis yang ada
sejauh ini dipasarkan adalah Synbone

Lenke 1 dan pengamatan fusi lebih

mudah dilakukan pada tipe ini. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui adanya
perbedaan biomekanika antara beberapa metode instrumentasi posterior pada
Synbone skoliosis Lenke 1. Terdapat beberapa variasi metode instrumentasi
posterior pada koreksi skoliosis, pada penelitian ini digunakan: Sekrup pedikel
bilateral (SPB) sebagai standar emas, Sekrup pedikel pada ujung proximal, apex,
ujung distal lengkungan ditambah kawat sublaminar (PAD + SW) dan Sekrup
pedikel pada ujung proximal, apex, distal lengkungan saja (PAD). Ketiga
konfigurasi tersebut di harapkan menjadi acuan mengambil keputusan yang baik
dalam menetapkan tipe fiksasi yang sesuai agar tercapai fusi.

1.2 Rumusan Masalah

Konstruksi instrumentasi posterior yang ada saat ini menggunakan Sekrup
pedikel bilateral pada kelengkungan skoliosis Lenke 1, namun biaya yang
dibutuhkan tinggi, serta durasi operasi yang panjang, oleh karena itu diperlukan
alternatif konstruksi instrumentasi posterior yang lebih murah, perdarahan yang
lebih sedikit dan memiliki stabilitas dan kekuatan yang tidak jauh berbeda yaitu
sekrup pedikel bilateral (SPB), Sekrup pedikel pada ujung proximal, apex, ujung
distal lengkungan ditambah kawat sublaminar (PAD + SW) dan sekrup pedikel
pada ujung proximal, apex, distal lengkungan saja (PAD).

1.3 Pertanyaan Penelitian

1) Bagaimana profil biomekanik konstruksi instrumentasi posterior model
skoliosis pada Synbone metode kelompok sekrup pedikel pada proksimalapeks-distal (PAD), kelompok sekrup pedikel pada proksimal, apeks distal
dikombinasi dengan kawat sublaminar (PAD+SAW), dan kelompok sekrup
pedikel bilateral (SPB)?
2) Adakah perbedaan bermakna profil biomekanik antara ketiga metode tersebut ?

1.4 Hipotesis
1) Diketahui profil biomekanik konstruksi instrumentasi posterior pada model
skoliosis pada Synbone dengan model sekrup pedikel pada proksimal-apeksdistal, kelompok sekrup pedikel pada proksimal-apeks-distal dikombinasi
dengan kawat sublaminar, dan kelompok sekrup pedikel seluruhnya
2) Tidak didapatkan perbedaan bermakna antara ketiga metode tersebut.

1.5 Tujuan Penelitian

1.5.1 Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui alternatif metode instrumentasi
yang memiliki profil biomekanik tidak jauh berbeda dengan baku emas.

1.5.2 Tujuan Khusus

Mengetahui profil biomekanik konstruksi instrumentasi posterior metode

sekrup pedikel pada ujung proximal, apex, ujung distal lengkungan
ditambah kawat sublaminar (PAD + SW)

Mengetahui profil biomekanik konstruksi instrumentasi posterior metode

Sekrup pedikel pada ujung proximal, apex, distal lengkungan saja (PAD)

Mengetahui profil biomekanik konstruksi instrumenasi posterior metode

sekrup pedikel bilateral (SPB)

Mengetahui adanya perbedaan antara profil biomekanik konstruksi

instrumentasi posterior.

1.6 Kegunaan Penelitian

1.6.1 Kegunaan Teoritis
Penelitian ini dapat memberikan gambaran mengenai profil biomekanik
konstruksi instrumentasi posterior untuk koreksi skoliosis
1.6.2 Kegunaan Metodologis
Didapatkan alternatif konstruksi instrumentasi posterior untuk koreksi skoliosis
yang lebih murah, durasi operasi lebih cepat daan profil biomekanik yang stabil
dan kuat.
1.6.3 Kegunaan Praktis
Penelitian ini dapat menjadi dasar untuk penelitian selanjutnya untuk dilakukan
pada hewan atau manusia dan juga untuk menekan biaya konstruksi instrumentasi
posterior.

BAB II
KAJIAN PUSTAKA

2.1. Skoliosis
Skoliosis didefinisikan sebagai kelengkungan lateral dari tulang belakang pada
bidang frontal dengan sudut lebih dari 10 ketika di ukur secara radiografi pada
posisi berdiri dengan metode Cobb. 1,16,17,18 Deformitas yang terjadi melibatkan
kemiringan lateral inter-vertebra dan rotasi badan tulang belakang mengarah pada
apeks lengkung cekung pada bidang aksial. Skoliosis idiopatik merupakan tipe
yang paling banyak dan mencapai 80% dari tipe deformitas bidang koronal.
Skoliosis idiopatik ini dapat diklasifikasikan berdasarkan umur kejadian: infantile
(0 3 tahun), juvenile (4 9 tahun), dan adolescent (10-maturitas tulang).19
Skoliosis idiopatik merupakan deformitas 3 dimensi dari tulang belakang, terjadi
pada 2-3% usia dewasa. Akibat dari deformitas ini ialah gangguan morfologi,
berkurangnya volume thoraks, gangguan fungsi pernapasan, meningkatnya kadar
nyeri punggung, dan penampilan estetik. Resiko memburuknya deformitas terjadi
saat usia pertumbuhan dan meningkatnya resiko kelengkungan patologis, tidak
seimbangnya tubuh, dan deformitas pada thoraks.17
2.1.1 Etiologi dan Patogenesa
Faktor etiologi meliputi genetik, pertumbuhan yang relatif berlebihan pada
anterior badan tulang belakang, modulasi biomekanik pertumbuhan, dorsal shear
force dan instabilitas rotasi aksial, pertumbuhan neuro-oseus tulang belakang
tidak terkendali, abnormalitas postur dan disfunngsi otak belakang, gangguan
fungsi motor, konsep pertumbuhan saraf, gangguan sinyal melatonin sistemik dan
fungsi calmodulin. Adolescent Idiopathic Scoliosis (AIS) memiliki etiologi
multifaktor dengan pertumbuhan tulang berkontribusi pada penampakan dan
progresifitas kelengkungan tulang belakang. 2023

AIS dispekulasikan timbul sebagai akibat dari ketidaksesuaian pertumbuhan

tulang

belakang-saraf.

Inisiasi dan progresifitas

dari deformitas

dapat

mengakibatkan purtumbuhan berlebihan dari kolom tulang belakang melalui

adaptasi lordotik-skoliosis dari tulang belakang. Kondisi neuromuskular
menghasilkan kondisi asimetris pada otot spinal, abnormalitas visual, gangguan
keseimbangan, dan kontrol postural sehingga berimplikasi pada AIS. Kondisi ini
menjelaskan adanya performa yang buruk akibat kombinasi dari gangguan visual
dan propioreseptif.2427
2.1.2 Prevalensi dan Riwayat
Prevalensi dari AIS telah dilaporkan pada kisaran 0,9%-12% pada populasi
umum dengan 10% dari pasien membutuhkan tatalaksana. 28 Besar sudut
kelengkungan yang membutuhkan intervensi 7,2 kali lebih sering pada wanita
dibanding laki laki. Pada jenis kelamin laki-laki timbul pada umur 12-15 tahun
sedangkan wanita umur 11-14 tahun dan cenderung memiliki lengkungan yang
lebih kaku.
Skoliosis yang bertambah juga tergantung pada ukuran kelengkungan dan pola,
begitu juga waktu yang dibutuhkan untuk maturitas tulang. Maturitas tulang
biasanya di ketahui dengan tanda Risser (pengukuran secara radiologis
berdasarkan pertumbuhan lempeng pertumbuhan pada apofise iliaka, penutupan
jaringan tulang lunak triradiat, indeks Tanner, dan status menstruasi. 29,30 Pada
keadaan belum tercapainya maturitas tulang maka keadaan skoloiosis cenderung
makin bertambah jika dibandingkan dengan yang sudah mencapai maturitas
tulang.31
2.1.3. Penilaian secara klinis dan radiologis
Skoliosis dapat di nilai secara klinis ketika pasien berdiri, atau dengan tes
Adam yang menunjukan sudut lengkungan lateral yang tajam serta berasosiasi
dengan dinding dada/tulang iga ketika pasien membungkuk 90 sampai tulang
belakang menjadi horizontal. Tes Adam dapat mengidentifikasi kelainan
struktural dari postur tubuh atau karena proses kompensasi terhadap lengkungan

tubuh dimana akan terkoreksi spontan. Pada keadaan defisit neurologis, maka
perlu dilakukan pemeriksaan MRI untuk menyingkirkan kecurigaan kelainan
intraspinal. Pada keadaan lenkungan tulang belakang yang berat, fungsi paru
sebaiknya di evaluasi dengan spirometry. 32,33
Analisa rutin radiologis menyertakan film panjang tegak (36 inci) posteroanterior dan lateral dari tulang belakang untuk menilai sudut Cobb (diukur
diantara permukaan superior dari proksimal dan inferior dari distal ujung tulang
belakang yang paling menukik lengkunganya). Maturitas skeletal (derajat Risser),
dan pola lengkungan (berdasarkan daerah tulang belakang dimana apeks berada).
Sebagai info tambahan, tulang belakang yang stabil dan netral yang teridentifikasi
dapat dipertimbangkan untuk pemilihan level fusi tulang belakang yang
diharapkan. Tulang belakang yang stabil merujuk pada sisi inferior tulang
belakang yang tegak lurus/dipotong oleh Central Sacral Vertical Line (CSVL)
pada gambar radiografi berdiri. CSVL merupakan garis yang di proyeksi dari
tengah dari sakrum tegak lurus dengan garis yang menghubungkan krista
iliaka.33,34
Radiografi dilakukan juga untuk mendapatkan gambaran fleksibilitas tulang
belakang yang melengkung yang alami. Metode yang dilakukan meliputi
melengkung ke samping dalam posisi supine, fulcrum bending, traksi-kompresi
dalam posisi tengkurap dengan atau tanpa bius. 33
2.1.4. Sistem Klasifikasi
Sistem klasifikasi untuk skoliosis sebaiknya komprehensif dan menguraikan
gambaran koronal dan sagittal secara baik. King et al mendeskripsikan klasifikasi
AIS berdasarkan karakteristik deformitas bidang koronal. 35 Pada klasifikasi ini
yang utama dikembangkan untuk kelengkungan torakal, tanpa melibatkan
keseimbangan sagittal tulang belakang, dan ditemukan adanya reliabiltas yang
rendah antar pengamat. Pola lengkungan yang sering terjadi pada AIS meliputi
lengkungan torakal (biasanya kanan) dengan atau tanpa kompensasi dari
torakalumbal atau lengkungan lumbar (biasanya kiri). Lengkungan torakal
memiliki apeks pada T10 atau diatasnya dan torakalumbal/lumbar memiliki apeks

10

pada T11 atau lebih rendah lagi. Pasien dengan skoliosis pada torakal
menciptakan asimetris pada dinding dada terkait dengan lengkungan cembung,
seiring juga dengan naiknya garis bahu. Pada lengkungan torakal yang parah
menyebabkan translokasi torakal dan mengubah batang tubuh sesuai lengkungan
cemnbung dan naiknya garis pinggang secara asimetris dengan puncak pada krista
iliaka kontralateral.
Kesimbangan bidang koronal dan sagittal secara global, sesuai konsep
dekompensasi tidak masuk dalam sistem klasifikasi King. Lenke et al
mengembangkan sistem yang lebih detail untuk mengasosiasikan tidak hanya
lengkungan bidang koronal namun juga lengkungan bidang sagittal pada segmen
torakal dan lumbar dengan tujuan untuk memprediksi level fusi yang lebih akurat,
sehingga mengurangi resiko dekompensasi pasca operasi. Lengkungan tulang
belakang diklasifikasikan berdasarkan lokasi (torakal atas, torakal utama, dan
torakalumbal/lumbar), ukuran lengkungan dan fleksibilitas, begitu juga kelainan
bidang koronal pada lumbar dan bidang sagital pada torakal. 32
2.1.5. Tatalaksana
Prinsip dasar dalam penangan AIS ialah diagnosis yang sesuai, menyingkirkan
faktor penyebab organik dari skoliosis dan menilai derajat keparahan deformitas
secara klinis dan radiologis. Tujuan utama dari terapi non operatif untuk
mengontrol

lengkungan

skoliosis,

mencegah

progresifitas

bertambahnya

lengkungan, mencegah kebutuhan akan operasi dan untuk meningkatkan

kosmesis. Faktor yang mempengaruhi pemilihan tatalaksana meliputi usia dan
fisiologi maturitas, besaran lengkungan,

lokasi lengkungan dan resiko

progresifitas.17,36
Pada dasarnya terdapat 2 tipe deformitas yang harus dipertimbangkan dalam
koreksi biomekanik yaitu lengkungan fungsional dan struktural. Lengkungan
struktural merupakan lengkungan yang berasal dari deformitas tulang belakang
serta tidak dapat dikoreksi dengan gaya otot dan gravitasi, Sedangkan lengkungan
fungsional merupakan bentuk kompensasi batang tubuh terhadap lengkung

11

struktural.37
2.1.5.1. Non operatif
Penanganan non operatif untuk AIS meliputi observasi dan orthosis tulang
belakang. Dalam praktek klinis, secara garis besar 80-90% AIS ialah bentuk non
progresif dan bisa ditangani hanya dengan observasi. Secara umum sudut
lengkungan di bawah 20 derajat pada pasien yang belum mencapai maturitas
tulang dan sudut dibawah 40 derajat untuk pasien yang sudah mencapai maturitas
tulang.
Penatalaksaan dengan brace bertujuan untuk mengontrol kelengkungan tulang
belakang, mencegah progresifitas, mencegah kebutuhan akan operasi, dan untuk
meningkatkan penampilan. Brace yang paling efektif ialah Milwaukee CervicoThoraco-Lumbo-Sacral Orthosis brace (CTLSO) untuk level lengkungan yang
tinggi dan Thoracolumbo-Sacral Orthoses (TLSO) untuk lenkungan yang lebih
rendah. Penggunaan brace yang paling efektif ketika di gunakan dalam kurun
waktu 20 jam sehari. Masa penggunaan brace akan berakhir jika pertumbuhan
sudah stabil, secara umum satu atau dua tahun setelah menstruasi. 36,38

2.1.5.2. Operatif
Penatalaksanaan secara operatif pada kasus AIS sebaiknya mempertimbangkan
analisa dari beberapa faktor: ukuran sudut lengkungan, karakteristik 3 bidang,
umur, komponen kosmetik, dan pengetahuan tentang perkembangan lengkungan.
Indikasi umum untuk dilakukan tindakan koreksi secara operatif yaitu jika sudut
Cobb melebihi 4550 derajat dengan kemungkinan besar adanya progresifitas
bertambahnya lengkungan. Tujuan operasi untuk AIS ialah menahan progresifitas
dari deformitas skoliosis, memperbaiki deformitas, mengembalikan keseimbangan
tubuh dengan fusi sependek mungkin dan meningkatkan penampilan. 6,17,36,38
Operasi koreksi skoliosis merupakan operasi besar, pemeriksaan menyeluruh
meliputi hematologi, biokimia, radiologi, fungsi jantung dan paru. Segala sesuatu

12

perihal persiapan preoperasi dan pasca operasi harus di jelaskan dengan baik
kepada pasien dan keluarga agar dapat mendukung hasil yang baik. 36
2.1.5.2.1. Instrumentasi Anterior
Indikasi untuk dilakukan fusi anterior dengan instrumentasi ialah lengkkungan
thorakolumbar (apeks pada T11, T12 atau L1) atau lengkungan lumbar letak
tinggi dengan sudut mencapai 40 sampai 60 derajat. 39 Potensi keuntungan pada
metode ini akan menyelamatkan segmen tulang belakang yang masih bisa
bergerak pada proksimal dan distal, mendapatkan koreksi deformitas lebih baik
karena rotasi tulang belakang secara langsung. Sejarahnya, instrumentasi anterior
dikenalkan oleh Dwyer dan Moe menggunakan satu buah rod lentur dan memiliki
keterbatasan untuk koreksi deformitas, serta menciptakan efek kifogenik dan
pseudoarthrosis. Kerugian pada metode ini dikarenakan mengganggu sangkar
toraks, hal ini akan mengganggu fungsi paru, durasi operasi yang lebih lama,
periode rawat inap yang lebih lama.3941
2.1.5.2.2. Instrumentasi posterior
Fusi posterior dengan instrumentasi merupakan standar emas untuk
penatalaksaan AIS secara operatif.42 Instrumentasi posterior pertama dikenalkan
oleh Paul Harrington. Pada sistem ini, koreksi dilakukan dengan distraksi
sepanjang deformitas lengkungan. Pada generasi kedua instrumentasi yang
dikembangkan Cotrel Dubousset, koreksi dilakukan dengan maneuver rod
rotation. Instrumentasi segmental dikembangkan oleh Luque telah banyak
digunakan untuk skoliosis neuromuskular. Pada instrumentasi modern, lebih
banyak anchor digunakan untuk menghubungkan rod dan tulang belakang,
memberikan koreksi yang lebih baik dan lebih jarang didapatkan gagal implan.
2.1.5.2.3 Koreksi skoliosis dengan sekrup pedikel
Sekrup pedikel pertama kali dikenalkan oleh Boucher dan di populerkan oleh
Roy-Camille, awalnya sekrup pedikel di gunakan pada kasus trauma dan
neoplasma dari tulang belakang karena karakter nya memberikan stabilitas 3

13

kolom tulang belakang.7,43,44 Teknik menggunakan sekrup pedikel memberikan

keuntungan dalam koreksi deformitas pada bidang koronal, aksial, dan sagital
dengan resiko non-union lebih kecil, gagal implan lebih jarang, dan rekurensi
lengkungan lebih kecil, begitu juga kemampuan untuk menciptakan fusi yang
lebih pendek serta preservasi pergerakan tulang belakang .45
Sekrup pedikel memiliki kekuatan tarikan yang besar jika dibandingkan
dengan hook karena memiliki fiksasi 3 kolom tulang belakang. Kekuatan tarikan
tergantung pada diameter sekrup, dalamnya penetrasi ke tulang belakang, teknik
insersi, begitu juga kualitas tulang pasien. Semakin besar diameter maka akan
semakin besar pula kekuatan tarikan, sekrup yang ideal untuk pasien dewasa
memiliki ukuran 80% dari ukuran sekrup. Pada dewasa muda diameter sekrup
mencapai 115% dari diameter luar pedikel dapat masuk tanpa menyebabkan
fraktur karena sifat deformitas plastis. Penetrasi sekrup pedikel pada vertebra
sebanyak 70% merupakan ukuran yang optimal serta mencegah keruskan pada
vertebra anterior, kerusakan vaskularisasi. 46,47
Koreksi skoliosis dengan sekrup pedikel menggunakan 2 teknik: (a). derotasi
global, dimana di lakukan koreksi deformitas pada bidang korinal dan sagital
(manuver Cotrel-Dubousset) dan (b) derotasi segmental langsung dimana
ditambahkan koreksi bidang aksial untuk mencapai kontur tulang belakang yang
lebih fisiologis.
Deskripsi dari teknik tersebut memberikan cara penggunaaan sekrup pedikel
secara segmental bilateral pada level yang akan di fusi untuk koreksi deformitas.
Strategi yang baik diperlukan dalam penempatan sekrup karena memiliki
memiliki resiko gangguan neurologis dan viseral, waktu operasi dan jumlah darah
yang hilang, infeksi, dan biaya implan. Pada praktiknya, penggunaan sekrup
pedikel segmental pada satu sisi konstruksi ialah untuk koreksi deformitas,
kemudian penempatan rod memiliki fungsi sebagai suportif dan melekat pada
tulang belakang melalui 2 level. Dari 212 pasien yang dioperasi oleh dokter bedah
orthopaedi senior, didapatkan penggunaan unilateral sekrup pedikel segmental

14

pada rod korektif dengan suportif rod pada kontralateral untuk menjaga
koreksi tulang belakang melalui fiksasi 2 level pada ujung proksimal dan distal
dari konstruksi instrumentasi. Hasilnya dapat dibandingkan dengan konstruksi
instrumentasi sekrup pedikel bilateral secara segmental yang menciptakan resiko
lebih besar pada fungsi saraf, dan meningkatnya durasi waktu operasi, perdarahan
yang lebih banyak, serta biaya instrumentasi yang lebih besar.48,49
2.1.5.2.4 Koreksi skoliosis dengan kawat sublaminar
Insturmentasi posterior menggunakan kawat sublaminar pertama kali
dikenalkan oleh Luque pada tahun 1982. Instrumentasi ini menciptakan koreksi
segmental dan fiksasi, dimana dapat memberikan konstruksi yang lebih rigid
sehingga tidak diperlukan lagi imobilisasi eksternal pasca operasi. Pada tahun
1986 dikenalkan instrumentasi ISOLA untuk koreksi skoliosis secara segmental.
Pada system ini mengenalkan konsep koreksi 3 dimensi menggunakan konstruksi
hibrid terdiri atas: hook, kawat sublaminar, dan sekrup pedikel. Konsep
fundamental yang di gunakan pada sistem ini yaitu lokasi anchor pada ujung
proksimal dan ujung distal dan translasi segmental pada apeks skoliosis di
determinasi oleh rod yang di hubungkan dengan kawat sublaminar. Didapatkan
koreksi skoliosis mencapai 67% pada system ini. 6,7
Penggunaan kawat sublaminar dikombinasikan dengan rod dilakukan setelah
membuang sebagian ligamentum flavum untuk mendapatkan jalan menuju kanal
spinal, wire ini akan dimasukkan secara manual di antara lamina dan korda
spinalis. Kedua ujung melimgkari rod dan di kencangkan secara bertahap.
Mekanisme ini di aplikasikan secara multi segmen, tulang belakang akan
mengalami translasi dan tereduksi. Metode ini cukup murah, rendah profil, dan
fiksasi

segmental

yang

efektif,

khususnya

digunakan

untuk

skoliosis

neuromuskular. Di kemudian hari, metode ini juga di aplikasikan pada

lengkungan idiopatik karena memberikan stabilitas primer yang meniadakan
penggunaan brace untuk imobilisasi pasca operasi.7

15

2.1.5.2.5 Densitas sekrup pedikel

Densitas sekrup pedikel merupakan prosentase pedikel yang terpasang implant
sekrup pedikel dari pedikel yang tersedia untuk di fusi tulang belakang. Sebagai
contoh, fusi tulang belakang T5-T12 menyediakan 8 buah vertebra dengan 16
pedikel. Jika semua pedikel di pasang sekrup pedikel (16 screw) maka densitasnya
menjadi 100%; namun jika hanya 12 screw yang di pasang pada konstruksi maka
densitasnya menjadi 75%. Rushton dkk melakukan penelitian mengenai pengaruh
densitas sekrup pedikel pada kasus AIS thoracic didapatkan hasil bahwa densitas
sekrup pedikel mempengaruhi biaya namun tidak mempengaruhi koreksi bidang
koronal dan sagittal dari AIS thoracic.9
Semakin tinggi densitas sekrup pedikel menyebabkan peningkatan biaya,
sebuah penelitian dilakukan Yang dkk menyebutkan bahwa meningkatnya
densitas sekrup pedikel tidak relevan luaran peningkatan hasil luaran pasca
koreksi dari sisi kosmetik atau radiografi. 50
Sebuah kontroversi timbul berkenaan dengan densitas sekrup pedikel terhadap
hasil koreksi, berubahnya Cobb angle, kifosis torakal fungsi paru serta lumbar
curve dalam jangka panjang (5 10 tahun). Penelitian yang dilakukan oleh Kan
Min dkk menunjukan bahwa pemasangan sekrup pedikel pada setiap vertebra
tidak begitu diperlukan, dengan densitas sebanyak 50% (rata-rata 1 screw per
vertebra) untuk kasus AIS thoracic memberikan hasil yang memuaskan pada
koreksi deformitas dan kepuasan pasien dalam jangka panjang.

10

16

Gambar 2.1. Konfigurasi instrumentasi posterior berdasarkan densitaas sekrup pedikel dan dengan
metode kawat sublaminar

2.2. Model Skoliosis

Model purwarupa skoliosis telah lama digunakan untuk memahami
biomekanik. Model pertama yang diciptakan yaitu replika Somerville, disusun
dari silinder kayu yang dipisahkan dengan karet penumpu, serta pengait pada
segmen posterior. Pengembangan dari model skoliois terus berkembang seiring
meningkatnya jumlah elemen diantara tulang belakang. Model ini nantinya
digunakan untuk investigasi konfigurasi tulang belakang pasien dengan skoliosis.
Model skoliosis yang baik dapat merepresentasikan konfigurasi skoliosis 3
dimensi.51
Sejak diperkenalkan pada akhir tahun 1980, model tulang komposit telah
menjadi bahan yang sering digunakan untuk menggantikan specimen kadaver
utnuk pendidikan dan penelitian di bidang orthopaedi. Tidak seperti specimen
kadaver, model tulang komposit lebih murah, memiliki tingkat availabilitas yang
tinggi, memiliki variasi yang serupa, secara etik tidak menimbukan kontroversi,

17

dan tidak membutuhkan pengawasan khusus dari institusi. Model komposit

tersedia dengan berbagai bentuk untuk memenuhi kebutuhan pembelajaran. 15
Model

komposit

generasi

pertama

memperlihatkan

relevansi

secara

biomekanik, terdiri dengan inti busa polyurethane kaku, yang dilapisi oleh epoxyreinforced, dan anyaman kaca. Pada model generasi kedua, yang diperkenakan
pada tahun 1990an, terdiri atas lapisan fiberglass yang kemudian dipadatkan
dengan injeksi epoxy resin. Akhir tahun 1990an merupakan tahun dimana terjadi
perubahan yang signifikan dari model tulang komposit dengan ditemukannya
material baru dan proses manufaktur untuk generasi ketiga. Dimana pada generasi
ketiga, model komposit dimanufaktur menggunakan teknik pressure-injected
dengan melapisi busa polyutherane dengan menggunakan short glass fiber
reinforced (SGFR) epoxy untuk membentuk dinding kortikal. Pada model terkini,
generasi keempat, model komposit menggunakan metode SGFR yang sama pada
generasi ketiga, jadi mempunyai komposisi yang sama. Namun pada generasi baru
ini, komponen epoxy telah dioptimalisasi sehingga mempunyai peningkatan pada
kekakuan torsi dan bending.15
Model tulang komposit telah memberikan pengaruh pada proses pembelajaran
anatomi manusia, dengan mempunyai relevansi biomekanik yang tinggi, dan
sebagai pengganti model kadaver dalam beberapa situasi. Penemuan pada
komposisi dan proses manufaktur dari SGFR telah menunjukkan kemampuan
torsi, kompresi axial, dan lateral bending yang mendekati fisiologis manusia,
termasuk kekuatan tarikan dari cancellous screw.15
2.3. Uji biomekanik instrumentasi posterior tulang belakang
Instrumentasi tulang belakang digunakan untuk meningkatkan fusi, mobilisasi
dini, serta mengurangi penggunaan brace pasca operasi. Reliabilitas dan performa
dari instrumentasi tergantung dari beberapa faktor. Diharapkan instrumentasi
dapat melakukan fiksasi sehingga didapatkan hambatan pergerakan tulang
belakang pada level yang di aplikasikan (hal ini disebut stabilitas atau kekakuan
dari instrumentasi) dan dapat mengatasi beban

tanpa memberikan beban

18

tambahan pada tulang belakang. Instrumentasi diharapkan dapat dengan mudah

diaplikasikan, tidak mempengaruhi investigasi radiologi, dan lebih murah.
Instrumental posterior dibagi dalam beberapa kelompok, yaiut intraspinous
spacers, facet joint replacement, dan implan sekrup pedikel. Konsep terbaru
terdiri dari elemen yang fleksibel antara sekrup pedikel, atau adanya sendi
diantara sekrup pedikel/rod yang dapat memungkinkan adanya gerakan polyaxial.
Bahkan dengan penemuan-penemuan terbaru pada teknik koreksi tulang belakang,
pilihan instrumentasi yang terbaik masih kontroversi. Dengan memprediksi tujuan
koreksi dengan pilihan variasi instrumentasi, banyak model yang dapat digunakan
oleh dokter bedah dalam menentukan konfigurasi dan lokasi yang tepat.52,53
Uji biomekanik dari instrumentasi posterior dapat di capai dengan dua cara: uji
per bagian instrumentasi atau secara keseluruhan instrumentasi dalam keadaan
terisolasi maupun terhubung dengan spesimen (model buatan, hewan, spesimen
kadaver). Uji dari keseluruhan instrumen yang melekat pada spesimen dilakukan
melalui: uji kekuatan, stabilitas, dan fatigue .12
Untuk mencapai hasil yang sesuai pada masing-maisng individu, prediksi
outcome dan biomekanik dari implan dapat diperoleh dari melakukan simulasi
manuver operasi pada model biomekanik.
Kilincer dkk melakukan studi biomekanik instrumentasi posterior model
Turkish mengunakan sekrup pedikel, batang rod, dan crosslink pada tulang
lumbar hewan sapi. Konstruksi instrumentasi posterior di pasang pada specimen
hewan, setelah itu di lakukan serangkian tes biomekanik untuk menilai stabilitas
dan kekuatan implant dari masing masing konfigurasi instrument tulang
belakang.12
Gadgil dkk telah melakukan uji biomekanik konstruksi skoliosis menggunakan
sejumlah kawat sublaminar bertujuan untuk menilai stabilitas. Mereka
menggunakan model tulang belakang buatan kemudian di pasang kawat
sublaminar dan alat Hartshill. Keseluruhan konstruksi yang telah dipasang implant
di posisikan pada mesin electro-servo-hydraulic kemudian diberikan gaya

19

tertentu. Uji static dan fatigue dilakukan pada sejumlah konstruksi model buatan
tulang belakang yang telah dipasang implant. 4
Suatu studi tentang perbandingan biomekanik 3 konfigurasi instrumentasi
posterior pada 2 level lumbar oleh Fubing Liu dkk telah dilakukan pada sediaan
tulang lumbal manusia. Mereka membuat 3 buah konfigurasi instrumentasi
posterior yaitu: Unilateral Sekrup pedikel (UPS), UPS dengan translaminar facet
screw pada sisi kontralateral, serta Sekrup pedikel bilateral. Di antara ketiga
konfigurasi, sekrup pedikel bilateral merupakan standar emas untuk fiksasi
posterior tulang belakang agar tercapainya fusi tulang belakang. Ketiga sediaan
yang telah dipasang instrumentasi posterior di tes menggunakan alat
servohydraulic biaxial test frame yang dapat memberikan gaya dan kontrol pada
fleksi/ekstensi, lateral bending kanan kiri, serta torsion kemudian dipasang
sensor khusus yang menilai angle displacement pada vertebra. Variasi
konfigurassekrusekrupi instrumentasi posterior memiliki tujuan yang sama yaitu
keadaan stabil untuk memulai proses fusi tulang belakang. Implikasi yang akan
diharapkan nantinya kita dapat mengambil keputusan teknik fusi tulang belakang
berdasarkan kekuatan dari masing-masing tipe instrumentasi posterior. 54

Gambar 2.2 Prosedur uji biomekanik model tulang belakang buatan

20

2.4 Kerangka Teori

Hewan

Cadaver

Model tulang

In Vitro

In Vivo

Bahan uji
Tes fatigue

Komponen

BIOMEKANIKA
INSTRUMENTASI
POSTERIOR

Jen
is
Uji

Tes stabilitas

Daya tahan implan

Beban fisiologis

Load displacement

Tes kekuatan
Vertebral
anchor

Komponen
longitudinal

Komponen
transversal

Non destruktif
Load-carrying
capability

Densitas
implan

Konfigurasi

Rigiditas

Mekanisme
kerusakan

Titik lemah
instrumen

21

2.5 Kerangka Konsep

Model tulang Synbone

In Vitro

Bahan uji
BIOMEKANIKA
INSTRUMENTASI
POSTERIOR

Uji Stabilitas

Beban fisiologis

Gaya torsional

Gaya Aksial

Rigiditas

BAB III
SUBJEK DAN METODE PENELITIAN

3.1.

Metode Penelitian
Penelitian ini adalah penelitian eksperimental dengan desain post-test
only control group design.

3.2

Lokasi Penelitian
Penelitian akan dilakukan di Laboratorium Teknik Mesin Fakultas
Teknik Mesin dan Dirgantara, Institut Teknologi Bandung (ITB),
Bandung.

3.3

Waktu Penelitian
Penelitian akan dilakukan pada bulan Februari 2016 hingga Maret
2016.

3.4.

Populasi dan Sampel

Penelitian ini menggunakan 3 kelompok perlakuan sehingga estimasi
besar sampel adalah 5 sampel untuk masing-masing perlakuan yang
dihitung dengan menggunakan rumus uji hipotesis terhadap rerata dua
populasi independen:

2[z z s]2

x1 x 2 2

Keterangan rumus:
n
= jumlah sampel untuk setiap perlakuan
Z
= deviat baku normal untuk a
Z
= deviat baku normal untuk b
S
= simpang baku
X1-X2 = perbedaan klinis yang diharapkan
Maka didapatkan besar sampel minimal masing-masing kelompok adalah:
22

23

n = 4,0384 n = 5
3.5.

Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Inklusi
Model

Eksklusi
tulang

(Synbone

belakang

buatan

) skoliosis Lenke 1

Model tulang belakang buatan

(Synbone

) skoliosis yang

dengan kurva torakal dan kelengkungan

sudah mengalami fraktur atau

pada T4-T12

rusak

Gambar 3.1 Model Synbone skoliosis tulang belakang T1-Sakrum dengan lengkungan
pada T5-T12 klasifikasi Lenke 1

3.6.

Variabel Penelitian
Variabel dependen pada penelitian ini adalah:

Load-displacement pada masing masing spesimen yang telah dipasang

instrumentasi posterior untuk menilai stabilitas.
Variabel independen pada penelitian ini adalah:

3.7.

Berbagai metode instrumentasi posterior untuk koreksi skoliosis

Definisi Operasional

Istilah

Definisi

Alat

Satuan Variabel

ukur
Gaya aksial

gaya yang bekerja sejajar dengan Tensilon

Numerik

sumbu tulang (kraniokaudal)

Newton (N)

satuan

gaya

aksial

yang

24

merupakan suatu satuan kekuatan

yang menyebabkan suatu benda
bermassa mengalami perubahan
posisi

atau

kedudukan

yang

dinyatakan dalam kg.m/s2 atau 1

Newton (1 N)
Displacement selisih

translasi

pada

titik

pembebanan tertentu
Kekakuan

gradien

dari

displacement

kurva
pada

Dial

mm

Numerik

N/mm

Numerik

indicator
load-

Dial

titik indicator

pengukuran translasi

3.8.

Prosedur Penelitian

Dilakukan pemisahan model skoliosis tulang belakang ke kelompok

uji.

Implan yang digunakan adalah :

o Sekrup pedikel monoaksial Patriot diameter 4,5 mm
panjang 35 mm
o Sekrup pedikel monoaksial Patriot diameter 5,5 mm
panjang 35 mm
o Rod Patriot diameter 6mm panjang 400 mm
o Crosslink Patriot
o Cerclage wire Synthes 1,25

Pemasangan instrumentasi posterior sekaligus koreksi skoliosis

dilakukan pada setiap kelompok uji dari Th 5 sampai L1:
o Kelompok A: sekrup pedikel pada seluruh pedikel dari proximal
end sampai distal end / Sekrup pedikel bilateral
o Kelompok B: 2 sekrup pedikel pada proximal end dan distal end ;
2 sekrup pedikel pada apeks pada sisi konkaf, distal kombinasi

25

dengan kawat sublaminar pada sisi konkaf (PAD-SW) dan sekrup

pedikel pada seluruh pedikel sisi konveks.
o Kelompok C: 2 sekrup pedikel pada proximal end dan distal end;
2 sekrup pedikel pada apeks pada sisi konkaf dan sekrup pedikel
pada seluruh pedike sisi konveks (PAD)

Tulang belakang yang telah dipasang isntrumentasi dibawa ke

laboratorium Teknik Mesin, Fakultas Teknik Mesin dan Dirgantara
(FTMD), Institut Teknologi Bandung (ITB), Bandung

Teknik pemasangan instrumentasi posterior :

o Penentuan pedicle entry point pada regio tulang belakang
sesuai level thoracal dan lumbar
o Awl di masukan sesuai entry point sampai terbentuk lubang
awal, di cek dengan probe berujung tumpul
o Membuat jalur dari pedicle entry point dengan pedicle
finder kemudian cek dengan probe adanya tahanan pada
segala sisi dan tulang cancellous pada ujung probe
o Di pasang sekrup pedikel 80% dari diameter pedicle dan
panjang sampai 70% dari korpus vertebrae sesuai level
yang di rencanakan
o Pada kelompok SW di pasang kawat sublaminar pada sisi
konkaf yang telah di bentuk melengkung pada 1/3 ujung
distal guna memudahkan memasukan kawat sublaminar.
o Rod di bentuk kontur agar memperoleh kontur normal
lengkungan sagital lalu dipasang pada sisi konkaf
lengkungan skoliosis.
o Derotasi rod dilakukan dengan rod holder pada sisi
proximal dan distal dari apex, kemudian di rotasi 90 untuk
mengubah skoliosis menjadi kifosispada regio torakal,
sehingga mengembalikan profil sagital pada posisi yang
benar. Setelah itu rod dikunci pada setiap sekrup pedikel.

26

o Pada kelompok SW seluruh kawat sublaminar yang

dipasang pada sisi konkaf, dan di kencangkan.
o Pemasangan supportive side rod pada sisi konveks diikuti
dengan penguncian nut screw.
o Pemasangan crosslink sebanyak 1 buah pada masingmasing instrumentasi posterior.

Setiap tulang belakang yang sudah terpasang instrumentasi di buatkan

mounting pada proksimal dan distal dengan sekrup.

Dilakukan pemasangan sensor (Dial Indicator Mitutoyo) pada 3

titik yang telah diberi landasan pada rod yang sejajar pada vertebra
Thorakal T5, T10, L1 untuk mendeteksi pergerakan angular dan
pergeseran pada seluruh segmen T5-L1 yang terpasang instrumentasi
posterior.

Uji kekuatan mekanik dilakukan pada model tulang belakang yang

telah diberi instrumentasi dengan memberikan beban aksial secara
gradual mulai dari 0N, kemudian dinaikkan bertahap ke 50N, 100N,
150 N, 200 N. Uji kekuatan mekanik ini menggunakan alat uji
kompresi Tensilon AMD RTF-1310 buatan Jepang dengan pencatat
sensor (Dial Indicator Mitutoyo) pada 3 titik yang telah diberi
landasan pada rod yang sejajar pada vertebra Thorakal T5, T10, L1

Gambar 3.2 Tensilon AMD RTF-1310

27

Gaya tunggal aksial di berikan sebesar 200 N secara bertahap.

Pencatatan translasi yang terjadi setiap gaya diberikan. ditunjukkan
oleh angka yang di hasilkan oleh Dial Indicator Mitutoyo.

Evaluasi

Evaluasi dilakukan dengan kalkulasi dari alat uji kompresi Tensilon

AMD RTF-1310 buatan Jepang dengan pencatat Dial Indicator
Mitutoyo buatan Jepang yang di pasang pada landasan pada rod yang
sejajar vertebra Th 5, 10, L1 model tulang belakang Synbone.

28

3.9.

Alur Penelitian

Model Skoliosis Lenke 1 Synbone

Kriteria Eksklusi
Pemasangan
Instrumentasi
Posterior

Koreksi Skoliosis

Pemasangan Model Synbone Skoliosis

Terkoreksi pada Alat Uji

Grup A

Grup B

Grup C

Sekrup pedikel bilateral

Sekrup pedikel PAD +SW

Sekrup pedikel PAD

Static test: Pemberian gaya dan pengukuran displacement yang dihasilkan

Stiffmess: Perbandingan antara gaya dengan displacement

Analisa Data

29

3.10. Rencana Analisis Data

Analisis data dilakukan dengan menggunakan program SPSS (Statistic
Program for Social Science) for Windows versi 23.0.

3.11. Penyajian Data

Data hasil penelitian akan disajikan dalam bentuk tekstular, tabular dan
grafikal sesuai dengan keperluan.

BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1

Hasil Penelitian

4.1.1 Sampel Penelitian

Penelitian ini dilakukan pada bulan Februari 2016 sampai Maret 2016 di
Laboratorium Teknik Mesin, Fakultas Mesin dan Dirgantara, Institut Teknologi
Bandung. Penelitian ini menggunakan tulang belakang buatan model skoliosis
Lenke 1 (Synbone) yang di cetak menggunakan mesin 3 dimensi secara
terkomputerisasi sehingga karakteristik sampel dari segi berat, lebar, dan tinggi
adalah sama. Sampel dengan gambaran dari T1 sampai sakrum, skoliosis di
bentuk dengan teknik mounting dan deformitas diskus. Panjang total 600 mm
dengan material dari solid foam low density dan diskus soft flexible foam.
Lima belas tulang belakang buatan skoliosis lenke 1 (Synbone) dibagi
menjadi tiga kelompok perlakuan konfigurasi instrumentasi posterior dengan
jumlah sampel per kelompok perlakuan adalah lima buah. Setiap sampel di pasang
instrumentasi

posterior

dengan

konfigurasi

yang

berbeda.

Pemasangan

instrumentasi posterior terdiri atas sekrup pedikel, batang rod, kawat sublaminar,
cross link. Pada konfigurasi SPB menggunakan sekrup pedikel seluruhnya mulai
dari proximal end sampai distal end. Konfigurasi PAD terdiri atas sekrup pedikel
dua buah pada proximal end, apex, distal end sisi konkaf, sekrup pedikel pada
seluruh pedikel sisi konveks. Sementara konfigurasi PAD+SW ialah konfigurasi
PAD ditambahkan kawat sublaminar pada setiap lamina di sisi konkaf (Gambar
4.1).

30

31

Gambar 4.1 Kelompok model tulang belakang yang telah di pasang instrumentasi posterior.
A) SPB, B) PAD+SW dan C) PAD

Gaya aksial dan torsional merupakan gaya yang mengakibatkan deformitas

pada lengkungan skoliosis, akan tetapi pada penelitian ini digunakan gaya aksial
saja karena keterbatasan kemampuan alat. 11 Uji kekuatan mekanik terhadap gaya
axial setiap tulang belakang buatan yang telah di pasang instrumentasi posterior
dengan tiga konfigurasi yang berbeda dilakukan dengan alat uji kompresi buatan
Jepang yang dihubungkan dengan pencatat pencatat Dial Indicator Mitutoyo
buatan Jepang yang di pasang pada instrumentasi posteior yang telah terpasang
landasan khusus yang sejajar vertebra Th 5, 10, L1 model tulang belakang
Synbone .

Gambar 4.2 Alat uji kompresi laboratorium teknik mesin FTMD-ITB terdapat sensor
pada 3 titik untuk analisa load displacement. Dudukan dibuat dengan screw pada
proksimal dan ujung distal.

32

4.1.2 Pergeseran segmen tulang belakang terhadap gaya aksial

Masing-masing kelompok diberikan gaya aksial secara gradual dimulai dengan
50 N, 100N, 150 N, 200 N yang mengakibatkan konstruksi instrumen belakang
melengkung di ikuti dengan pergeseran segmen tulang belakang. Kekakuan
dihitung dari fungsi gradient kurva load-displacement dari vektor translasi yang
dihasilkan ketika beban diberikan.3 Pada penelitian ini di pasang 3 buah sensor
yang diberi landasan pada instrumentasi posterior setinggi Th5, Th10, dan L1,
masing-masing sensor memberikan hasil angka yang berbeda beda, hal ini
menunjukan perubahan pergeseran antara segmen tulang belakang buatan.

55 58

Dari tabel 4.1 dapat disimpulkan bahwa displacement terbesar terjadi pada
kelompok PAD dengan kelompok dengan displacement terkecil adalah kelompok
SPB. Dengan setiap gaya yang dihasilkan, displacement yang terjadi pada
kelompok tulang PAD lebih besar dibandingkan kedua kelompok lainnya,
berkebalikan dengan kelompok SPB dimana besaran displacement pasti lebih
kecil dibandingkan dengan kelompok lainnya. Dapat pula dilihat pada gambar 4.2
menunjukan bahwa SPB lebih unggul dari PAD dan PAD+SW pada setiap
tingkatan gaya. Dari tabel 4.2 dilihat dari gaya, dapat dilihat displacement terbesar
terjadi pada segmen T10

33

Tabel 4.1 Rerata displacement dibandingkan dengan gaya per kelompok sampel tulang
Rerata Displacement
(mm SD)
50N

100N

150N

200N

SPB

0.720.02

2.270.11

3.910.10

5.120.11

SW

0.850.03

2.580.06

4.350.16

5.830.21

PAD

0.920.02

3.040.17

4.610.77

6.300.16

<0.001

<0.001

0.086

<0.001

Uji signifikansi*

*uji signifikansi dengan hasil uji normalitas normal, adalah dengan menggunakan ANOVA, sementara pada
data dengan hasil uji normalitas yang tidak normal adalah dengan Kruskal-Wallis

7
6.5

6.3

5.83

5.5
5.12

Displacement

5
4.5

4.61
4.35

3.91

SPB

3.5
3

3.04

SW

2.5

2.58
2.27

PAD

2
1.5
1
0.5

0.92
0.85
0.72

0
50N

100N

150N

200N

Gaya

Gambar 4.3. Grafik hubungan antara gaya dan displacement yang dihasilkannya pada
ketiga kelompok perlakuan

34

Tabel 4.2. Perbandingan antara displacement yang dihasilkan dengan gaya pemicu untuk masing-masing kelompok perlakuan dan lokasi segmen tulang

GAYA
(N)

DISPLACEMENT
(mm)
T5
SPB1

SPB2

T10

SPB3

SPB4

SPB5

SPB1

SPB2

SPB3

L1
SPB4

SPB5

SPB1

SPB2

SPB3

SPB4

SPB5

50N

0.28

0.26

0.31

0.39

0.28

0.97

1.05

0.95

0.97

0.83

0.88

0.87

0.89

0.85

100N

1.33

1.29

1.11

1.49

1.44

3.01

3.04

3.33

3.32

3.49

2.33

2.12

2.28

2.17

2.39

150N

1.87

1.91

1.8

1.82

1.83

4.71

4.91

4.86

4.77

5.47

5.13

5.11

4.69

4.98

4.82

200N

2.05

2.18

2.33

2.21

2.37

6.73

6.52

7.05

7.23

7.21

6.22

6.39

6.09

6.02

6.25

SW1

T5
SW3

SW2

SW4

SW5

SW1

T10
SW3

SW2

SW4

SW5

SW1

L1
SW3

SW2

SW4

SW5

50N

0.42

0.42

0.48

0.43

0.42

1.12

1.24

1.15

1.11

1.03

0.93

0.96

1.01

0.93

1.13

100N

1.57

1.64

1.39

1.66

1.34

3.27

3.44

3.53

3.22

3.52

2.56

2.74

2.86

3.01

2.94

150N

1.94

1.95

2.18

1.93

2.19

6.13

5.9

5.01

5.66

5.19

5.19

5.8

5.29

5.01

5.88

200N

2.63

2.35

2.49

2.64

2.51

8.29

8.05

7.51

7.66

7.5

6.55

6.92

7.1

7.3

PAD1

PAD2

T5
PAD3

PAD4

PAD5

PAD1

PAD2

T10
PAD3

PAD4

PAD5

PAD1

L1
PAD3

PAD2

PAD4

PAD5

50N

0.49

0.46

0.5

0.48

0.43

1.17

1.19

1.18

1.16

1.14

1.18

1.19

1.03

1.17

1.15

100N

1.73

1.79

1.87

1.73

1.71

3.77

4.42

3.73

3.88

4.53

3.45

3.33

2.88

3.46

3.49

150N

2.24

2.23

2.22

2.21

2.18

6.43

5.99

6.24

6.41

6.94

6.35

6.49

6.44

6.28

6.43

200N

2.77

2.73

2.86

2.85

2.81

8.22

8.53

8.43

8.44

8.54

7.6

7.2

7.3

8.2

8.03

35

Uji signifikansi terhadap gaya kemudian dilakukan dengan terlebih dahulu

dilakukan uji normalitas data. Untuk gaya 50N didapatkan bahwa data
terdistribusi normal (uji Saphiro-Wilk, p=0.079). Uji ANOVA kemudian
dilakukan untuk ketiga kelompok sampel tulang. Didapatkan bahwa perbedaan
antara ketiga kelompok signifikan (p=0.001), dengan signifikansi juga ditemukan
pada perbandingan antara kelompok SPB dengan PAD +SW (post hoc
Bonferroni, p=0.000), SPB dengan PAD (post hoc Bonferroni, p=0.000), dan juga
ditemukan signifikansi untuk kelompok PAD dan PAD+SW (post hoc Bonferroni,
p=0.001).
Pada gaya 100N, didapatkan data terdisutribusi normal (uji Saphiro-Wilk,
p=0.387). Uji ANOVA kemudian dilakukan untuk ketiga kelompok sampel
tulang. Didapatkan bahwa perbedaan antara ketiga kelompok signifikan
(p<0.001), dengan signifikansi juga ditemukan pada perbandingan antara
kelompok SPB dengan PAD+SW (post hoc Bonferroni, p=0.006), SPB dengan
PAD (post hoc Bonferroni, p=0.000), dan juga ditemukan signifikansi untuk
kelompok PAD dan PAD+SW (post hoc Bonferroni, p=0.000).
Pada gaya 150N, didapatkan hasil tes Saphiro-Wilk bahwa data terdistribusi
dengan normal (p=0.396). Data kemudian dilakukan analisis ANOVA dengan
hasil ketiga data berbeda bermakna (p<0.001). Pada analisis post hoc Bonferroni,
tidak didapatkan perbedaan yang signifikan antara data SPB dan PAD+SW
(p=0.457), SPB dengan PAD (p=0.094), dan data SW dan PAD (p=1.00).
Di gaya 200N, didapatkan hasil tes normalitas Saphiro-Wilk data
terdistribusi normal (p=0.142). Kemudian dilakukan ujia ANOVA dengan
didapatkan p<0.001, yang berarti di antara ketiga kelompok terdapat perbedaan
yang signifikan. Pada uji post hoc Bonferroni, didapatkan perbedaan yang
signifikan antara SPB dan SW (p<0.000) dan SPB dengan PAD (p<0.000),
sementara ditemukan perbedaan yang bermakna antara PAD dengan SW
(p=0,002.)

36

4.1.4 Kekakuan pergeseran segmen tulang belakang terhadap gaya aksial.

Kekakuan (N/mm) didefinisikan rasio antara gaya (N) dengan derajat
displacement (mm). Dalam literatur, kekakuan didefinisikan juga sebagai
compression bending stiffness atau kekakuan kompresi-tekukan. Angka ini
didapatkan dengan membagi gaya yang diberikan (dalam Newton) dengan
displacement yang dihasilkan (dalam milimeter). Dari hasil yang didapat, semakin
tinggi nilainya, maka dikatakan semakin kaku segmen tersebut.
Dari tabel 4.3 dapat disimpulkan bahwa kekakuan terbesar terjadi pada
kelompok SPB dengan kelompok kekakuan terkecil adalah kelompok PAD.
Dengan setiap gaya yang dihasilkan, kekakuan yang terjadi pada kelompok tulang
SPB lebih besar dibandingkan kedua kelompok lainnya, berkebalikan dengan
kelompok PAD dimana kekakuan yang terjadi pasti lebih kecil dibandingkan
dengan kelompok lainnya. Pada kelompok PAD+SW didapatkan peningkatan
kekakuan jika dibandingkan dengan kelompok PAD, hal ini menunjukan
penambahan kawat sublaminar berpengaruh meningkatkan kekakuan dari
isntrumentasi posterior.
Tabel 4.3 Kekakuan pada ketiga kelompok sampel ditinjau dari besar gaya
Kekakuan
(N/mm)
SPB1

SPB2

SPB3

SPB4

SPB5

50N

72.12

68.49

70.42

66.67

70.42

100N

44.98

46.51

44.64

42.98

40.98

150N

38.43

37.72

39.65

38.89

37.13

200N

40

39.76

38.78

38.81

37.9

SW1

SW2

SW3

SW4

SW5

50N

60.73

57.25

56.82

60.73

58.14

100N

40.54

38.36

38.56

38.02

38.46

150N

33.94

32.97

36.06

35.71

33.94

200N

32.57

35.4

35.46

33.82

34.34

PAD1

PAD2

PAD3

PAD4

PAD5

50N

52.82

52.82

55.35

53.38

55.15

100N

33.52

31.45

35.38

33.08

30.83

37

150N
200N

29.96
32.28

30.59
32.5

30.2
32.28

30.2
30.79

28.94
30.96

Gambar 4.4 Grafik hubungan antara gaya dan kekakuan yang dihasilkannya pada
ketiga kelompok perlakuan
Tabel 4.4 Perbandingan rerata kekakuan pada masing-masing kelompok sampel ditinjau
dari gaya.
Rerata kekakuan
(N/mmSD)
SPB

SW

PAD

p value*

50N

69.622.09

58.73188

53.901.25

0.002

100N

44.402.11

38.790.99

32.851.80

<0.001

150N

38.360.98

34.521.31

29.980.62

<0.001

200N

39.050.45

34.321.20

31.760.82

<0,001

*uji signifikansi dengan hasil uji normalitas normal, adalah dengan menggunakan ANOVA, sementara pada
data dengan hasil uji normalitas yang tidak normal adalah dengan Kruskal-Wallis

Uji signifikansi terhadap gaya kemudian dilakukan dengan terlebih dahulu

dilakukan uji normalitas data. Untuk gaya 50N didapatkan bahwa data

38

terdistribusi tidak normal (uji Saphiro-Wilk, p=0.044). karena data tidak normal
dilakukan Uji Kruskal Wallis untuk ketiga kelompok sampel tulang. Didapatkan
bahwa perbedaan antara ketiga kelompok tidak signifikan (p=0.002).
Pada gaya 100N, didapatkan data terdisutribusi normal (uji Saphiro-Wilk,
p=0.597). Uji ANOVA kemudian dilakukan untuk ketiga kelompok sampel
tulang. Didapatkan bahwa perbedaan antara ketiga kelompok signifikan
(p<0.001), dengan signifikansi juga ditemukan pada perbandingan antara
kelompok SPB dengan SW (post hoc Bonferroni, p=0.001), SPB dengan PAD
(post hoc Bonferroni, p=0.000), dan juga ditemukan signifikansi untuk kelompok
PAD dan SW (post hoc Bonferroni, p=0.000).
Pada gaya 150N, didapatkan hasil tes Saphiro-Wilk bahwa data terdistribusi
dengan normal (p=0.191). Data kemudian dilakukan analisis ANOVA dengan
hasil ketiga data berbeda bermakna (p<0.001). Pada analisis post hoc Bonferroni
ditemukan juga perbedaan yang signifikan antara data SPB dan SW (p=0.000),
SPB dengan PAD (p=0.000), dan data SW dan PAD (p=0.000).
Di gaya 200N, didapatkan hasil tes normalitas Saphiro-Wilk data terdistribusi
normal (p=0.104). Kemudian dilakukan ujia ANOVA dengan didapatkan
p<0.001, yang berarti di antara ketiga kelompok terdapat perbedaan yang
signifikan. Pada uji post hoc Bonferroni, didapatkan perbedaan yang signifikan
antara SPB dan PAD+ SW (p=0.000) dan SPB dengan PAD (p=0.000), kemudian
ditemukan perbedaan yang signifikan antara PAD dengan PAD+ SW (p=0,004.)
4.2. Pembahasan
4.2.1 Pembahasan Sampel Penelitian
Pada penelitian ini digunakan model tulang belakang buatan dengan simulasi
skloliosis Lenke 1 dari bahan polyurethane khusus. Walaupun model tulang ini
tidak memiliki properti biomekanik yang persis sama dengan tulang belakang asli
yang mempunyai kompisisi kompleks, uji biomekanik pada penelitian
sebelumnya dapat mensimulasikan properti mekanik instrumentasi posterior.

39

Penggunaan Synbone ini bertujuan memberikan properti material pada sampel

uji untuk meminimalisir variabilitas hasil uji diantara sampel uji sehingga densitas
tulang, ukuran tulang, simulasi skoliosis dapat di buat homogen antar sampel.
Pada penelitian ini penggunaan tipe skoliosis Lenke 1 pada model buatan
Synbone

bertujuan mempermudah pengamatan terhadap deformitas yang ada

serta perlakuan pada kelompok coba.4 Model tulang belakang buatan scoliosis
Lenke

Synbone

yang

dipasang

instrumentasi posterior

mengamati

multisegmen (9 level), mengacu pada protokol untuk uji stabilitas instrumentasi

tulang belakang menyatakan bahwa pengamatan multisegment memberi hasil
yang mirip dengan uji in vivo jika dibandingkan dengan single segment.55
Pertimbangan pembagian kelompok coba menjadi 3 berdasarkan densitas
sekrup pedikel, dimana hal ini pernah diteliti efek densitas pada koreksi yang
dihasilkan serta implikasinya terhadap biaya operasi, durasi operasi serta
penambahan penggunaan kawat sublaminar yang bertujuan menambah stabilitas
dari instrumentasi posterior dengan biaya yang tidak begitu mahal. 7,9 Pada
prakteknya pemilihan densitas sekrup pedikel bergantung pada besarnya sudut
cobb serta maturitas dan tipe lengkungan akan tetapi hal ini harus
dipertimbangkan

besarnya

biaya

operasi,

dari

penelitian

sebelumnya

berkurangnya densitas sekrup pedikel memberikan hasil yang tidak jauh berbeda
dalam hal koreksi tanpa menimbulkan komplikasi. 50 Pada kelompok SPB sebagai
standar emas menggunakan 18 sekrup pedikel, sedangkan kelompok PAD
menggunakan 15 sekrup pedikel kemudian pada kelompok PAD+SW
ditambahkan kawat sublaminar pada setiap lamina di sisi konkaf, baik yang ada
sekrup pedikel dan yang tidak ada sekrup pedikel. Untuk konfigurasi PAD
dipasang sekrup pedikel 2 buah pada proximal end , 2 buah pada pada apical dan
2 buah pada distal end pada sisi konkaf. Belum ada hasil evidens yang
membuktikan bahwa densitas implant yang tinggi memberikan hasil yang baik
secara radiograpfi dan kosmetik pada kasus AIS sudut cobb < 70 derajat, oleh
karena itu kami menggunakan konfigurasi PAD dengan mengurangi sekrup
pedikel sebanyak 3 buah pada sisi konkaf. 56

40

Aplikasi gaya aksial gradual di mulai 50 N, 100 N, 150 N, 200 N atas dasar
penelitian yang dilakukan oleh Gadgill dkk, penelitan tersebut menggunakan gaya
gradual 50 N- 300 N pada segmen panjang (10 vertebra) tulang buatan yang
dipasang isntrumentasi posterior Hartshill rectangle dan kawat sublaminar,
mereka membandingkan 3 kelompok dengan sususan konfigurasi kawat
sublaminar yang berbeda beda. Atas dasar penelitian tersebut kami melakukan
penelitian ini, namun kendala pada penelitian kami yaitu belum bisa membuat
simulasi gaya torsional serta apliksi gaya tidak sampai 300 N dikarenakan
keterbatasan alat dan sesnsor yang digunakan. 4 Selain itu, pada uji in vitro tidak
dapat menilai efek dari otot yang bekerja pada daerah tulang belakang, oleh
karena itu di aplikasikan compressive preload yang relevan dengan efek kerja otot
tulang belakang. Sebuah konsesus mengenai preload pada regio lumbar
menggunakan gaya 400 N ( sekitar 60% dari berat badan rerata manuasia). Pada
regio cervical gaya bervariasi dari 50 sampai 100 N. 57
Masing-masing kelompok diberikan gaya aksial secara gradual dimulai dengan
50 N, 100N, 150 N, 200 N yang mengakibatkan konstruksi instrumen belakang
melengkung di ikuti dengan pergeseran segmen tulang belakang. Kekakuan
dihitung dari fungsi gradient kurva load-displacement dari vektor translasi yang
dihasilkan ketika beban diberikan.3 Pada penelitian ini di pasang 3 buah sensor
yang diberi landasan pada instrumentasi posterior setinggi Th5, Th10, dan L1,
masing-masing sensor memberikan hasil angka yang berbeda beda, hal ini
menunjukan perubahan pergeseran antara segmen tulang belakang buatan.

55 58

4.2.2 Pergeseran dari masing-masing kelompok pada gaya aksial gradual

Gaya aksial yang diberikan pada masing-masing kelompok perlakuan
mengakibatkan model tulang belakang yang telah terpasang instrumentasi
posterior mengalami pergeseran antar segmen tulang belakang. 59 Hal ini ditandai
dengan melengkungnya rod secara gradual di bidang sagital seiring pemberian
gaya aksial yang terus meningkat. Dari total 9 segmen model tulang belakang
yang dipasang instrumentasi posteior, pergeseran terjadi serempak dalam 1
rangkaian. 55.

41

Hasil penelitian menunjukan bahwa pergeseran terbesar di dapat pada

kelompok PAD untuk gaya 50 N, 100 N, 150 N, dan 200 N di sensor yang sejajar
dengan T10. Kelompok PAD dengan densitas implan yang lebih rendah terbukti
mempengaruhi biomekanik instrumentasi posterior, dalam hal ini load
displacement dimana gaya aksial yang diberikan mengakibatkan pergeseran pada
segmen intervetebra. Pada kelompok ini terdapat vertebra yang tidak di fiksasi
dengan sekrup pedikel, akibatnya lebih banyak terjadi pergeseran di daerah sekitar
apex dari lengkungan skoliosis ketika diberikan gaya aksial. Namun dalam hal
koreksi deformitas skoliosis, selama sudut cobb 40-70 derajat maka pengurangan
densitas implan memberikan hasil koreksi yang tidak berbeda signifikan, biaya
yang lebih rendah.
Pada beberapa literatur, peneliti yang melakukan penelitian biomekanik
terhadap model tulang belakang menggunakan segmen pendek saja kemudian
dilakukan gaya aksial, torsional, fleksi/ekstensi, lateral bending untuk menilai
stabilitas instrumentasi posterior. 4 Namun pada penelitian ini kami menggunakan
segmen panjang (9 segmen) dari Th5-L1 yang dipasang instrumentasi posterior.
Penilaian pergeseran segmen panjang model tulang belakang di nilai dari 3 buah
sensor yang di susun secara liniaer, didapatkan nilai pergeseran seluruh segmen
panjang yang terpasang instrumentasi posterior. Faktor densitas sekrup pedikel
serta komponen kawat sublaminar menjadi pertimbangan dalam kelompok sampel
pada penelitian ini.

50

Gaya yang diberikan pada penelitian ini berupa gaya aksial

sesuai pada beberapa penelitian biomekanik sebelumnya, namun untuk gaya

torsional tidak dapat dilakukan disebabkan keterbatasan alat. Gaya aksial yang
diberikan pada masing-masing kelompok sampel menunjukan terjadinya
pergeseran bidang sagittal pada seluruh segmen yang terpasang instrumentasi
posterior. Semakin besar gaya yang diberikan maka segmen tulang belakang yang
terpasang instrumentasi posterior akan melengkung yang kemudian di
implikasikan adanya pergerakan antar segmen tulang belakang. 4 Pergeseran ini di
catat oleh 3 buah sensor. Hasilnya menunjukan bahwa konfigurasi SPB sebagai
baku emas merupakan yang paling kaku dibanding 2 model lainya ( PAD,
PAD+SW).

42

Gambar 4.5 Simulasi arah pergeseran antar segmen ketika diberi gaya aksial

4.2.3 Kekakuan instrumentasi posterior

Penelitian ini menggunakan 3 kelompok konfigurasi instrumentasi posterior.
Kekakuan instrumentasi posterior tergantung pada jenis komponen instrumentasi
posterior, densitas sekrup pedikel. Dengan adanya gaya aksial memberikan efek
pada segmen panjang yang telah terpasang instrumentasi posterior, dalam hal ini
kekakuan dari masing- masing kelompok instrumentasi posterior akan di ukur
berdasarkan load-displacement dalam (N/mm).
Penelitian ini membandingkan kekakuan dari berbagai tipe konfigurasi
instrumentasi posterior pada tulang buatan Synbone Lenke 1 dimana diberikan
gaya aksial craniocaudal pada sampel. Semua jenis instrumentasi posterior pada
penelitian ini sudah digunakan di klinis.

507 48

. Beberapa penelitian sebelumnya

membahas hubungan antara densitas sekrup pedikel terhadap hasil koreksi

menunjukan perbedaan yang tidak bermakna pada kelompok dengan densitas
rendah, hal ini berimplikasi juga terhadap pengurangan biaya operasi, durasi
operasi, begitu juga dengan penggunaan kawat sublaminar memberikan hasil yang
tidak jauh berbeda dalam hal koreksi. Upaya pengurangan biaya operasi, durasi
operasi, serta hasil koreksi yang baik terus dilakukan.

43

Kekakuan merupakan rasio load-displacement dari model tulang belakang

buatan yang terpasang instrumentasi posterior. Sebuah instrumentasi posterior
yang kaku diharapkan dapat menjaga segmen tulang sampai terjadinya fusi.
Ketika gaya aksial diberikan pada model tulang belakang yang terpasang
instrumentasi posterior, fleksi dari model tulang belakang pada bidang sagittal
akan di tahan oleh rangkaian instrumentasi posterior. Dengan merubah kepadatan
sekrup pedikel dan penambahan kawat sublaminar diharapkan ada pengaruh pada
kestabilan instrmentasi posterior tulang belakang.

4 55

Pada kelompok PAD+SW

dengan adanya penambahan kawat sublaminar pada setiap lamina di sisi konkaf
terbukti meningkatkan kekakuan dari instrumentasi posterior, walaupun secara
umum di dapatkan perbedaan bermakna dengan kelompok SPB sebagai standar
emas.
Kelompok SPB sebagai standar emas menunjukan tingkat kekakuan yang
paling tinggi, dari segi teknis hasil ini didapatkan akibat fiksasi semual level serta
setiap pedicle pada 9 segmen tulang belakang yang di pasang instrumentasi
posterior. Untuk kelompok PAD, pengurangan densitas sekrup pedikel pada sisi
konkaf, berakibat langsung berkurangnya kekakuan dari instrumentasi posterior.
Fiksasi dilakukan pada 2 segmen proximal end, 2 pada apex dan 2 pada distel end
di sisi konkaf dapat menghasilkan hasil koreksi skoliosis yang tidak berbeda
dengan kelompok SPB, namun dalam hal kekakuan di dapatkan perbedaan
bermakna dengan kelompok SPB. Pada kelompok PAD+SW dengan adanya
penambahan kawat sublaminar pada setiap lamina di sisi konkaf terbukti
meningkatkan kekakuan dari instrumentasi posterior, hal terbukti dengan adanya
perbedaan bermakna antara kelompok PAD dengan PAD+SW walaupun secara
umum di dapatkan perbedaan bermakna dengan kelompok SPB sebagai standar
emas.

44

4.2.4 Hubungan densitas sekrup pedikel, penggunaan kawat sublaminar

terhadap biomekanik
Sebuah penelitian mengenai efek densitas sekrup pedikel terhadap koreksi
skoliosis telah dilakukan oleh Rushton dkk, penelitian ini menunjukan bahwa
tingkat kepadatan sekrup pedikel tidak memberikan pengaruh signifikan pada
koreksi skoliosis, namun memberikan pengaruh langsung pada meningkatnya
biaya operasi. 9. Jumlah ideal untuk densitas sekrup pedikel masih belum
diketahui secara pasti akan tetapi sebaiknya dapat meraih hasil yang memuaskan
dan tanpa komplikasi dengan kepadatan sekrup pedikel yang rendah. Di antara
para ahli bedah masih didapatkan perbedaan dalam keputusan penggunaan jenis
instrumentasi posterior serta jumlahnya. Hal ini dipercaya akibat adanya
kontroversi pada literatur mengenai instrumentasi optimal untuk koreksi skoliosis.
Sekarang, penggunaan sekrup pedikel telah semakin popular di kalangan ahli
bedah. Dalam perencanaan operasi untuk berbagai macam tipe lengkungan
skoliosis, pengalaman dari ahli bedah satu sama lain untuk sistem instrumentasi
sangat penting. 8
Penggunaan kawat sublaminar yang di pasang melewati lamina dari vertebra,
memberikan fiksasi trhadap gaya translasi, terutama pada apex. Penggunaan
kawat sublaminar di beberapa titik dapat mendistribusikan gaya akibat proses
koreksi skolioisis.3 Pada penelitian ini kelompok PAD+SW menggunakan kawat
sublaminar pada setiap lamina di sisi konkaf bertujuan menambahkan fiksasi pada
instrumentasi posterior. Kelompok PAD+SW menunjukan terjadinya peningkatan
kekakuan jika di bandingkan dengan kelompok PAD.

BAB V
SIMPULAN DAN SARAN

5.1
1)

Simpulan
Secara rerata, SPB adalah yang paling kuat di dalam hal tingkat pergeseran
dan kekakuan, diikuti oleh PAD+SW, dan PAD

2)

Terdapat perbedaan yang bermakna antara ketiga kelompok SPB, PAD dan
PAD+SW pada gaya gaya 50N, 100N, dan 200N, dan tidak bermakna pada
gaya 150N.

3)

Didapatkan pula perbedaan yang bermakna dalam hal kekakuan antara

kelompok SPB, PAD dan PAD+SW pada gaya 50N, 100N, 150N dan 200N.

4)

Penambahan

kawat

sublaminar

dapat

memberi

pengaruh

terhadap

instrumentasi posterior yang densitasnya dikurangi

5.2
1)

Saran
Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan meode yang sama untuk
mengetahui maximal load tolerance/torque analysis dengan metode seperti ini

2)

Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan meode dynamic test untuk
mengetahui maximal load tolerance/torque analysis dengan metode seperti ini

3)

Gaya yang diberikn perlu ditambah, sampai setidaknya gaya yang biasa
ditanggung oleh manusia

4)

Pada penelitian selanjutnya peperlu diteliti juga pengaruh gaya torsional pada
tulang belakang yang terpasang instrumentasi posterior

45

DAFTAR PUSTAKA

1.

Ersberg A, Gerdhem P. Pre- and postoperative quality of life in scoliosis.

Acta Orthop. 2013;84(6):537-543.

2.

Ameri E, Ghandari H, Hesarikia H, Rasouli H, Vahidtari H, Nabizadeh N.

Comparison of Harrington Rod and Cotrel-Dubousset devices in Surgical
Correction

of

Adolescent

Idiopathic

Scoliosis.

Trauma

Mon.

2013;18(3):134-138.
3.

Mohaideen

a, Nagarkatti D, Banta J V, Foley CL. Not all rods are

Harrington - an overview of spinal instrumentation in scoliosis treatment.

Pediatr Radiol. 2000;30(2):110-118.
4.

Gadgil A, Ahmed E, Rahmatalla A, Dove J, Maffulli N. A study of the

mechanical stability of scoliosis constructs using variable numbers of
kawat sublaminars. Eur Spine J. 2002;11:321-326.

5.

Sud A, Tsirikos A. Current Concepts and controversies on adolescent

idiopathic scoliosis: Part I. Indian J Orthop. 2013;47(2):117-128.

6.

C. Hasler. A brief overview of 100 years of history of surgical treatment for

adolescent idiopathic scoliosis. J Child Orthop. 2013;7:57-62.

7.

Ivan C, Young K, Munish G, Keith B, Robert H, Stanley L. Apical Kawat

sublaminars Versus Sekrup pedikels- Which Provides Better Results for
Surgical Correction of Adolescent Idiopathic Scoliosis? Spine (Phila Pa
1976). 2005;30(18):2104-2112.

8.

Carl-Eric A, Hubert L, Oana C C. Variability of spinal instrumentation

configurations in adolescent idiopathic scoliosis. Eur Spine J. 2007;16:5764.

9.

Rushton PRP, Elmalky M, Tikoo A, Basu S, Cole AA, Grevitt MP. The
effect of metal density in thoracic adolescent idiopathic scoliosis. 2015.

10.

Min K, Sdzuy C, Farshad M. Posterior correction of thoracic adolescent

idiopathic scoliosis with sekrup pedikel instrumentation: results of 48
patients with minimal 10-year follow-up. Eur Spine J. 2013;22:345-354.

46

47

11.

Wilke H-J, Wenger K, Claes L. Testing criteria tor spinal implants:

recommendations tor the standardization ot in vitro stability testing of
spinal implants. Eur Spine J. 1998;7:148-154.

12.

Kilincer C, Inceoglu S, Zileli M, Ferrara L. Biomechanical Analysis of A

Turkish-Made Posterior Spinal Instrumentation System. Turk Neurosurg.
2005;15(2):64-70.

13.

Takemura Y, Yamamoto H, Tani T. Biomechanical study of the

development of scoliosis , using a thoracolumbar spine model. J Orthop
Sci. 1999;4:439-445.

14.

Ouellet J, Odent T. Animal models for scoliosis research: state of the art ,
current concepts and future perspective applications. Eur Spine J.
2013;22(2):81-95.

15.

Gatzeva-topalova PZ, Warner LR, Pardi A, Carlos M. Composite Bone

Models

in

Orthopaedic

Surgery

Research

and

Education.

2011;18(11):1492-1501.
16.

Cobb J. Outline for the study of scoliosis. In: American Academy of

Orthopaedic Surgeons, Ed Instructional Course Lectures Vol 5. ;
1948:261-275.

17.

Kotwicki T, Chowanska J, Kinel E, Czaprowski D, Tomaszewski D, Janusz

P. Optimal Management of Idiopathic Scoliosis in Adolescence. Adolesc
Health Med Ther. 2013;4:59-73.

18.

Asher MA, Burton DC. Adolescent Idiopathic Scoliosis: Natural history

and long term treatment effect. Scoliosis. 2006;1(2).

19.

James J. Idiopathic Scoliosis: The prognosis, diagnosis and operative

indications related to curve patterns and age of onset. J Bone Jt Surg Br.
1954;36:36-49.

20.

Axenovich T, Zaidman A, Zorkoltseva I, Tregubova I, Borodin P.

Segregation analysis of idiopathic scoliosis: Demonstration of a major gene
effect. Am J Med Genet. 1999;86:389-394.

21.

Justice C, Miller N, Marosy B, Zhang J, AF Wilson. Evidence of an Xlinked susceptibility locus. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28:589-594.

48

22.

Riseborough E, Wynne-Davies R. A genetic survey of idiopathic scoliosis

in Boston, Massachusetts. J Bone Jt Surg Am. 1973;55:974-982.

23.

Guo X, Chau W, Chan Y, Cheng J. Relative anterior spinal overgrowth in

adolescent idiopathic scoliosis. Results of disproportionate endochondralmembranous bone growth. J Bone Jt Surg Br. 2003;85:1026-1031.

24.

Dobbs M, Lenke L, Szymanski D, Morcuende J, Weinstein S, KH

Bridwell. Prevalence of neural axis abnormalities in patients with infantile
idiopathic soliosis. J Bone Jt Surg Am. 2002;84:2230-2234.

25.

Chu W, Lam W, Chan Y, Ng B, Lam T, Lee K. Relative shortening and

functional tethering of spinal cord in adolescent idiopathic scoliosis?: Study
with multiplanar reformat magnetic resonance imaging and somatosensory
evoked potential. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31:19-25.

26.

Veldhulzen A, Wever D, Webb P. The aetilogy of idiopathic scoliosis:

Biomechanical and neuromuscular factors. Eur Spine J. 2000;9:178-184.

27.

Ward K, Nelson L, Chettiar R, Braun J, Ogilvie J. Genetic profile predicts

curve progression in adolescent idiopathic scoliosis. 4th Paper. Abstracts of
the 43rd Scoliosis Research Society (SRS) Annual meeting and conference.
2008.

28.

Rogala E, Drummond D, Gurr J. Scoliosis: Incidence and natural history. A

prospective epidemiological study. J Bone Jt Surg Am. 1978;60:173-176.

29.

Risser J. An invaluable sign in the management of scoliosis. Clin Orthop.

1958;11:111-119.

30.

Tanner J, Whitehouse R, Takaishi M. Standards from birth to maturity for

height, weight, height velocity, and weight velocity: British children, 1965.
Parts 1 and II. Arch Dis Child. 1966;41:454-471.

31.

Suh P, MacEwan G. Idiopathic scoliosis in males. A natural history study.

Spine (Phila Pa 1976). 1988;13:1091-1095.

32.

Lenke L, Betz R, Harms J, Bridwell K, Clements D, Lowe T. Adolescent

idiopathic scoliosis: A new classification system to determine the extent of
spinal arthrodesis. J Bone Jt Surg Am. 2001;83:1169-1181.

33.

Hamzaoglu A, Talu U, Tezer M, Mirzanli C, Domanic U, Goksan S.

49

Assessment of curve flexibility in adolescent idiopathic scoliosis. Spine

(Phila Pa 1976). 2005;30:1637-1642.
34.

Potter B, Rosner M, RA L jr, Polly D, Schroeder T, Kuklo T. Reliability of

end, neutral and stable vertebrae identification in adolescent idiopathic
scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30:1658-1663.

35.

King H, Moe J, Bradford D, Winter R. The selection of fusion levels in

thoracic idiopathic scoliosis. J Bone Jt Surg Am. 1983;65:1302-1313.

36.

Tang S, Ng C, Lam T. Adolescent Idiopathic Scoliosis (AIS): An overview

of the etiology and basic management principles. HK J Paediatr.
2003;8:299-306.

37.

Fritz H. Pathogenesis and Biomechanis of adooescent idiopathic scoliosis.

J Child Orthop. 2013;7:17-24.

38.

Hresko M. Idiopathic Scoliosis in Adolescents. N Engl J Med.

2013;368:834-841.

39.

Logue E, Sarwark J. Idiopathic Scoliosis: New Instrumentation for Surgical

Management. J Am Acad Orthop Surg. 1994;2:67-77.

40.

Maruyama T, Takeshita K. Surgery for Idiopathic Scoliosis: Currently

Applied Techniques. Clin Med Pediatr. 2009;3:39-44.

41.

Dwyer A, Schafer M. Anterior approach to scoliosis. Results of treatment

in fifty-one cases. J Bone Jt Surg Br. 1974;56:218-224.

42.

Sudo H, Ito M, Abe Y, Abumi K, Takahata M, Nagahama K. Surgical

Treatment of Lenke 1 Thoracic Adolescent Idiophatic Scoliosis with
Maintenance of Kyphosis Using the Simultaneous Double-Rod Relation
Technique. Spine (Phila Pa 1976). 2014;39(14):1163-1169.

43.

Boucher H. A method of spinal fusion. J Bone Jt Surg Br. 1959;41-B:248259.

44.

Roy-Camille R, Saillant G, Mazel C. Internal fixation of the lumbar spine

with sekrup pedikel plating. Clin Orthop Relat Res. 1986;203:7-17.

45.

Rizzolo SJ R, Balderston R, Allardyce T, Garfin S, Dolinskas C. Placement

of sekrup pedikels in the thoracic spine. Part II: An anatomical and
radiographic assessment. J Bone Jt Surg Am. 1995;77:1200-1206.

50

46.

MF, Lenke L, Mardjetko S, Lowe T, Kong Y, Eck K. Pedicle morphology

in thoracic adolescent idiopathic scoliosis: Is pedicle fixation an
anatomically viable technique? Spine (Phila Pa 1976). 2000;25:2285-2293.

47.

Krag M, Beynnon B, Pope M, Frymoyer J, Haugh L, Weaver D. An

internal fixator for posterior application to short segments of the thoracic,
lumbar, or lumbosacral spine. Design and testing. Clin Orthop Relat Res.
1986;203:75-98.

48.

Tsirikos A, Subramanian A. Posterior spinal arthrodesis for adolescent

idiopathic scoliosis using sekrup pedikel instrumentation: Does a bilateral
or unilateral screw technique affect surgical outcome? J Bone Jt Surg Br.
2012;94:1670-1677.

49.

Vallespir G, Flores J, Trigueros I, Sierra E, Fernandez P, JCOlaverri.

Vertebral coplanar alignment: A standardized technique for three
dimensional correction in scoliosis surgery: Technical description and
preliminary results in Lenke type 1 curves. Spine (Phila Pa 1976).
2008;33:1588-1597.

50.

Yang S, Matthew SMJ, Justin E, et al. Right adolescent idiopathic thoracic

curve ( Lenke 1 A and B ): does cost of instrumentation and implant
density improve radiographic and cosmetic parameters? Eur Spine J.
2011;20:1039-1047.

51.

Schultz A, Warwick D, Berkson M, Nachmeson A. Mechanical properties

of human lumbar spine motion segments. J Biomech Eng. 1979;101:46.

52.

Schmoelz W, Erhart S, Unger S, Disch AC. Biomechanical evaluation of a

posterior non-fusion instrumentation of the lumbar spine. Eur Spine J.
2012;21(5):939-945.

53.

Aubin C-E, Petit Y, Stokes I a F, Poulin F, Gardner-Morse M, Labelle H.

Biomechanical modeling of posterior instrumentation of the scoliotic spine.
Comput Methods Biomech Biomed Engin. 2003;6(1):27-32.

54.

Liu F, Feng Z, Liu T, et al. A biomechanical comparison of 3 different

posterior fixation techniques for 2-level lumbar spinal disorders. J
Neurosurg Spine. 2015:2-7.

51

55.

Gonzalez-Blohm SA, Doulgeris JJ, Lee WE, Shea TM, Aghayev K,

Vrionis FD. The current testing protocols for biomechanical evaluation of
lumbar spinal implants in laboratory setting: A review of the literature.
Biomed Res Int. 2015;2015.

56.

Gotfryd AO, Avanzi O. Randomized clinical study on surgical techniques

with different sekrup pedikel densities in the treatment of adolescent
idiopathic scoliosis types Lenke 1A and 1B. Spine Deform. 2013;1(4):272279.

57.

Vijay K.Goell P, Manohar M.Panjabi H, Avinash G.Patwardhan P, Andrew

P.Dooris P, Hassan Serhan P. Test Protocols for Evaluation of Spinal
Implants. J bone Jt Surg. 2006;88(2):103-109.

58.

Sha M, Ding Z-Q, Ting HS, Kang L-Q, Zhai W-L, Liu H. Biomechanical
study comparing a new combined rod-plate system with conventional dualrod and plate systems. Orthopedics. 2013;36(2):e235-e240.

59.

Kok D, Firkins PJ, Wapstra FH, Veldhuizen AG. A new lumbar posterior
fixation system, the memory metal spinal system: an in-vitro mechanical
evaluation. BMC Musculoskelet Disord. 2013;14(1):269.

LAMPIRAN 1. MASTER DATA

SPB

SW

SPB1

50N
100N
150N
200N

T5
0.28
1.33
1.87
2.05

50N
100N
150N
200N

T10
0.97
3.01
4.71
6.73

L1
0.83
2.33
5.13
6.22

50N
100N
150N
200N

T10
1.05
3.04
4.91
6.52

L1
0.88
2.12
5.11
6.39

50N
100N
150N
200N

T10
0.95
3.33
4.86
7.05

L1
0.87
2.28
4.69
6.09

50N
100N
150N
200N

L1
0.93
2.56
5.19
7.5

T5
50N
0.42
100N 1.64
150N 1.95
200N 2.35

T5
50N
0.48
100N 1.39
150N 2.18
200N 2.49

T10
0.97
3.32
4.77
7.23

L1
0.89
2.17
4.98
6.02

T5
50N
0.43
100N 1.66
150N 1.93
200N 2.64

T10
1.24
3.44
5.9
8.05

L1
0.96
2.74
5.8
6.55

L1
0.85
2.39
4.82
6.25

T5
50N
0.42
100N 1.34
150N 2.19
200N 2.51

52

T10
1.17
3.77
6.43
8.22

L1
1.18
3.45
6.35
7.6

T5
50N 0.46
100N 1.79
150N 2.23
200N 2.73

T10
1.19
4.42
5.99
8.53

L1
1.19
3.33
6.49
7.2

T10
1.18
3.73
6.24
8.43

L1
1.03
2.88
6.44
7.3

T10
1.16
3.88
6.41
8.44

L1
1.17
3.46
6.28
8.2

T10
1.14
4.53
6.94
8.54

L1
1.15
3.49
6.43
8.03

PAD+SW3
T10
1.15
3.53
5.01
7.51

L1
1.01
2.86
5.29
6.92

T5
50N
0.5
100N 1.87
150N 2.22
200N 2.86
PAD+SW4

T10
1.11
3.22
5.66
8

L1
0.93
3.01
5.01
7.1

SW5
T10
1
3.49
5.47
7.21

T5
50N 0.49
100N 1.73
150N 2.24
200N 2.77
PAD+ SW2

SW4

SPB5
T5
0.28
1.44
1.83
2.37

T10
1.12
3.27
6.13
8.29

SW3

SPB4
T5
0.39
1.49
1.82
2.21

T5
50N
0.42
100N 1.57
150N 1.94
200N 2.63
SW2

SPB3
T5
0.31
1.11
1.8
2.33

PAD +SW1

SW1

SPB2
T5
0.26
1.29
1.91
2.18

PAD

T5
50N 0.48
100N 1.73
150N 2.21
200N 2.85
PAD+SW5

T10
1.03
3.52
5.19
7.66

L1
1.13
2.94
5.88
7.3

T5
50N 0.43
100N 1.71
150N 2.18
200N 2.81

53