Perdarahan Antepartum et causa Plasenta Previa

Agnestya Christine Zely Raule (102013380/C7)

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta 11510. Telepone (021)56942061, Fax (021)5631731
agnestya.2013fk380@civitas.ukrida.ac.id

ABSTRAK
Angka Kematian Ibu (AKI) sebagai salah satu indikator suatu negara dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan terhadap masyarakat dewasa ini masih tinggi
di Indonesia bila dibandingkan dengan negara ASEAN lainnya. Menurut Survei
Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) 2002/2003 AKI adalah 307 kelahiran
hidup atau setiap jam terdapat dua ibu meniggal dunia oleh sebab yang berkaitan
dengan kehamilan, persalinan, dan nifas. Tingginya angka kematian tersebut
disebabkan oleh trias klasik yaitu perdarahan, pre-eklamsia/eklamia, dan infeksi
yang menyebabkan kematian obstetrik secara langsung. Kasus perdarahan sendiri
sebab utamanya adalah plasenta previa, yaitu plasenta yang berimplantasi pada
segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari
osteum uteri internum. Angka kejadian plasenta previa adalah 0.4% - 0.6% dari
keseluruhan persalinan atau 1 dari 200 persalinan. Penyebab utama plasenta previa
sulit ditemukan namun ada beberapa faktor yang meningkatkan risiko terjadinya
plasenta previa seperti jarak kehamilan, paritas tinggi, dan usia diatas 35 tahun.
ABSTRACT
Maternal Mortality Rate (MMR) as one of the indicators of a country's health
service delivery to the community today is still high in Indonesia compared to other
ASEAN countries. According to the Indonesian Demographic and Health Survey
(SKDI) 2002/2003 MMR is 307 live births or every hour there are two mothers die
from the world by causes related to pregnancy, childbirth, and postpartum. The high
mortality rate is caused by the "classic triad" that is bleeding, pre-eclampsia /
eklamia and obstetric infections that cause death directly. Haemorrhages itself as the
primary culprit is placenta previa, the placenta implants in the lower uterine segment
such that cover all or part of osteum uteri internum. The incidence of placenta previa
is 0.4% - 0.6% of the total deliveries or 1 in 200 deliveries. The main cause of

placenta previa is hard to find, but there are several factors that increase the risk of
placenta previa such as distance pregnancy, high parity, and age above 35 years.
Skenario, seorang perempuan 35 tahun, mengakui hamil 37 minggu, dating ke IGD
dengan keluhan perdarahan pervaginam secara tiba-tiba ketika pasien sedang tidur
tanpa disertai adanya kencang-kencang atau nyeri perut.

PENDAHULUAN
Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 28
minggu. Karena perdarahan antepartum terjadi pada kehamilan di atas 28 minggu
maka sering disebut atau digolongkan perdarahan pada trimester ketiga.
Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada trimester ketiga, akan
tetapi tidak jarang juga terjadi sebelum kehamilan 28 minggu karena sejak itu segmen
bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar dan menipis. Dengan bertambah
tuanya kehamilan, segmen bawah rahim akan lebih melebar lagi dan serviks mulai
membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen
bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat
disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus.
Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan
plasenta. Hal ini disebabkan perdarahan yang bersumber pada kelainan plasenta
biasanya lebih banyak, sehingga dapat mengganggu sirkulasi O2 dan CO2 serta nutrisi
dari ibu kepada janin. Sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan
plasenta seperti kelainan serviks biasanya relatif tidak berbahaya. Oleh karena itu,
pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa itu
bersumber pada kelainan plasenta.1
Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta yang secara
klinis biasanya tidak terlalu sukar untuk menentukannnya adalah plasenta previa dan
solusio plasenta.
ANAMNESIS

Riwayat obstetric
Riwayat kehamilan

: GPA
: HPHT, tanggal perkiraan, kehamilan sebelumnya,

penyulit

o kehamilan dan persalinan sebelumnya.

Adakah riwayat hipertensi?

Riwayat nutrisi
Riwayat penyakit berat
Riwayat penyakit darah terutama gangguan pembekuan
Gejala pertama; perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu/trimester III
Sifat perdarahan; tanpa sebab, tanpa nyeri, berulang
Sebab perdarahan; placenta dan pembuluh darah yang robek; terbentuknya

SBR, terbukanya osteum/manspulasi intravaginal/rectal.

Sedikit banyaknya perdarahan; tergantung besar atau kecilnya robekan
pembuluh darah dan

PEMERIKSAAN FISIK
a. Inspeksi

Dapat dilihat perdarahan pervaginam banyak atau sedikit.

Jika perdarahan lebih banyak; ibu tampak anemia.

b. Palpasi abdomen

Janin sering belum cukup bulan; TFU masih rendah.

Sering dijumpai kesalahan letak

Bagian

terbawah

janin

belum

turun,

apabila

letak

kepala

biasanya kepala masih goyang/floating.1

Palpasi, yang dilakukan adalah palpasi menurut Leopold (1-4) :

Leopold 1. Pasien tidur terlentang dengan lutut ditekuk, pemeriksa berdiri

disebelah kanan pasien menghadap kearah kepala pasien, uterus dibawa
ketengah jika posisinya miring, dengan kedua tanga tentukan tinggi fundus,
dengan satu tangan tentukan bagian apa yang terletak dalam fundus. Manuver
pertama memungkinkan identifikasi polus janin, yaitu sefalik atau podalik
yang menempati fundus. Bokong memberikan sensasi massa besar nodular,
sedangkan kepala terasa keras dan bulat serta lebih mudah bergerak dan dapat

diayun.3
Leopold 2. Posisi pasien dan pemeriksa tetap, kedua tangan pindah
kesamping uterus, dengan kedua belah jari-jari uterus ditekan ketengah untuk
menentukan dimana letak punggung anak: kanan atau kiri, pada letak lintang
dipinggir kanan kiri uterus terdapat kepala atau bokong. Manuver kedua
dilakukan setelah penentuan letak janin, dengan meletakkan telapak tangan
disalah satu sisi abdomen ibu dan dengan memberikan tekanan lembut tetapi
dalam, pada satu sisi, dirasakan struktur yang keras dan resisten-punggung,

pada sisi lain dirasakan bagian kecil iregular yang mudah digerakkanekstremitas janin. Dengan memperhatikan apakah punggung terarah

keanterior, transversal, atau posterior, dapat ditentukan orientasi janin.3

Leopold 3. Posisi pasien dan pemeriksa tetap, pemeriksa memakai satu tangan
menentukan apa yang menjadi bagian bawah (kepala atau bokong). Manuver
ketiga dilakukan dengan cara ibu jari dan jari satu tangan menggenggam
bagian terbawah abdomen ibu, tepat diatas simpisis pubis. Jika bagian
terendah janin tidak engaged, akan terasa massa yang dapat digerakkan
biasanya kepala. Perbedaan antara kepala dan bokong ditentukan pada seperti
pada manuver pertama. Namun jika bagian terendah janin telah masuk jalan
lahir (engaged), hasil manuver ini hanya menunjukkan bahwa bagian
terbawah polus janin berada dalam pelvis, dan rinciannya ditentukan oleh

manuver keempat.3
Leopold 4. Posisi pasien tetap, pemeriksa menghadap kearah kaki pasien, dan
dengan ujung tiga jari pertama masing-masing tangan, memberikan tekanan
yang dalam, ketika kepala telah berjalan turun kedalam pelvis, bagian anterior
bahu mudah dibedakan melalui manuver ketiga.3

In speculo, Pemeriksaan ini sangat berbahaya sehingga kontraindikasi untuk

dilakukan, kecuali terdapat fasilitas operasi yang menunjang. Tujuannya adalah untuk
mengetahui berasal dari osteum uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina,
seperti erosion porsionis uteri, carcinoma posinis, polipus serviks uteri, varises vulva,
dan trauma. Apabila pendarahan berasal dari OUE, adanya plasenta previa harus
dicurgai.2
PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG (Ultrasonografi)
o
Dapat mengungkapkan posisi rendah berbaring placnta tapi apakah

placenta melapisi cervik tidak biasa diungkapkan1

Pemeriksaan laboratorium
o
Hemoglobin dan hematokrit menurun. Faktor pembekuan pada

umumnya di dalam batas normal.

Pengkajian vaginal
o
Pengkajian ini akan mendiagnosa placenta previa tapi seharusnya
ditunda jika memungkinkan hingga kelangsungan hidup tercapai (lebih
baik sesudah 34 minggu). Pemeriksaan ini disebut pula prosedur

susunan ganda (double setup procedure). Double setup adalah

pemeriksaan steril pada vagina yang dilakukan di ruang operasi dengan

kesiapan staf dan alat untuk efek kelahiran secara cesar.1

Isotop Scanning Atau lokasi penempatan placenta.
Amniocentesis
o
Jika 35 36 minggu kehamilan tercapai, panduan ultrasound pada
amniocentesis untuk menaksir kematangan paru-paru (rasio lecithin /
spingomyelin [LS] atau kehadiran phosphatidygliserol) yang dijamin.
Kelahiran segera dengan operasi direkomendasikan jika paru-paru fetal
sudah mature.1

ETIOLOGI
Menurut Mochtar (1998), faktor predisposisi dan presipitasi yang dapat
mengakibatkan terjadinya plasenta previa adalah :1,2
1. Melebarnya pertumbuhan plasenta :
Kehamilan kembar (gamelli).
Tumbuh kembang plasenta tipis
2. Kurang suburnya endometrium :
Malnutrisi ibu hamil.
Melebarnya plasenta karena gamelli.
Bekas seksio sesarea.
Sering dijumpai pada grandemultipara.
3. Terlambat implantasi :
Endometrium fundus kurang subur.
Terlambatnya tumbuh kembang hasil konsepsi dalam bentuk blastula
yang siap untuk nidasi.

DIAGNOSIS KERJA
Plasenta Previa
Adalah suatu plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian
rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum.
Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah
rahim kearah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen
bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah

plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas
dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup oleh
plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa
ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun dalam masa
intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu,
pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal
ataupun intranatal.1,2
Klasifikasi
1. Plasenta previa totalis
Plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum
2. Plasenta previa parsialis
Plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum
3. Plasenta previa marginalis
Plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum
4
4. Plasenta letak rendah
Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa
sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri
internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal. 1,2

Gambar 1.

Klasifikasi
Plasenta Previa

DIAGNOSIS BANDING
Terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat
implantasinya yang normal pada sebelum waktunya yakni antara minggu 20 dan
lahirnya anak. Plasenta secara normal terlepas setelah bayi lahir.1

Nama lain yang sering dipergunakan, yaitu abruptio placentae, ablatio placentae,
accidental haemorrhage, premature separation of the normally implanted placenta 6.

Gambar 2. Solusio Plasenta

Gambar 3. plasenta previa dan solution

plasenta
EPIDEMIOLOGI
Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada
usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda daripada
kehamilan tunggal. Dari semua klasifikasi plasenta previa, frekuensi plasenta previa
totalis sebesar 20-45%, plasenta previa parsialis sekitar 30% dan plasenta previa
marginalis sebesar 25-50%.2
5
PATOFISIOLOGI
Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin
juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak
plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk
dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian
dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka
plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat
pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks
mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang
terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi
maternal yaitu dari ruangan intervilus dari plasenta. Oleh karena fenomena
pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun
pasti akan terjadi. Perdarahan di tempat itu relative dipermudah dan diperbanyak oleh

karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat
karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah
pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti
karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari
plasenta pada mana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh
karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan
bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan.
Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain. Darah yang
keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri. Pada plasenta yang menutupi seluruh
ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena
segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium
uteri internum. Sebaliknya,pada plasenta previa parsialis atau letak rendah,
perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan
pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya.
Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu tetapi
lebih separuh kejadiannya pada umur 34 minggu ke atas. Berhubung tempat
perdarahan lebih dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah
mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu
merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi
maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa.1,2,3
Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang
tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat
lebih kuat pada dinding uterus.
MANIFESTASI KLINIS
Ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar
melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester
kedua keatas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri.
Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu
kemudian, jadi berulang. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih
banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak rendah perdarahan baru terjadi
pada waktu mulai persalinan; perdarahan bisa sedikit sampai banyak mirip pada
solutio plasenta. Perdarahan diperhebat berhubung segmen bawah rahim tidak mampu
berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Dengan demikian, perdarahan bisa
berlangsung sampai pasca persalinan. Perdarahan bisa juga bertambah disebabkan

serviks dan segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh dan mudah
mengalami robekan. Robekan lebih mudah terjadi pada upaya pengeluaran plasenta
dengan tangan misalnya pada retensio plasenta sebagai komplikasi plasenta akreta.2,4
Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi abdomen
sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi di atas simfisis dengan letak janin
tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa
nyeri dan perut tidak tegang.4
PENATALAKSANAAN
Pengobatan plasenta previa dibagi dalam 2 golongan , yaitu :5
1.

Terminasi / Aktif
Kriteria
Umur kehamilan >/ = 37 minggu
BB janin >/ = 2500 gram.
Perdarahan banyak 500 cc atau lebih.
Ada tanda-tanda persalinan.
7
Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%.
Kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut.
Umumnya hal ini dapat terjadi pada keadaan :

Perdarahan banyak
Keadaan umum anak dan ibu jelek
Sudah syok
Anak masih preterm
Kehamilan cukup bulan
Parturien
Anak mati ( tidak selalu )

Untuk diagnosis plasenta previa dan menentukan cara menyelesaikan

persalinan, setelah semua persyaratan dipenuhi, lakukan PDMO jika:5

Infus/transfusi telah terpasang, kamar dan Tim operasi telah siap

Kehamilan 37 minggu (berat badan 2500 gram) dan inpartu, atau:
Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor ( misal:

anensefali)
Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas

panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar).

Seksio Sesarea

Mempersingkat lamanya perdarahan

Mencegah terjadinya robekan cervix dan segmen bawah rahim. Robekan

mudah terjadi, karena cervix dan segmen bawah rahim pada placenta

previa banyak mengandung pembuluh pembuluh darah.

Dilakukan pada placenta previa totalis dan pada placenta previa lainnya
kalau perdarahan hebat.
Indikasi Seksio Sesarea

Plasenta previa totalis.

Plasenta previa pada primigravida.
8
Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang
Anak berharga dan fetal distress
Plasenta previa lateralis,jika didapatkan :
o Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.
o Sebagian besar OUI ditutupi plasenta.
o Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).
Terapi ekspektatif4,5
Tujuannya adalah apabila janin masih kecil sehingga kemungkinan hidup

2.

di luar baginya kecil sekali.

Syarat terapi ekspektatif
Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian
berhenti.
Belum ada tanda inpartu
Keadaan umum ibu cukup baik ( kadar Hb dalam batas normal )
Janin masih hidup dan keadaan umumnya baik.
Baru perdarahan pertama kali
Anak prematur
Belum pernah dilakukan VT / pemeriksaan dalam
Rawat inap , tirah baring dan diberikan antibiotika profilaksis
Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan,
profil biofisik, letak, dan presentasi janin.
Berikan tokolitik bila ada kontraksi:
MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam
Nifedipin 3 x 20 mg/hari
Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin
Uji pematangan paru janin dengan Tes Kocok (Bubble Test) dari hasil
amniosentesis.
Perbaiki anemia dengan pemberian sulfas ferosus atau ferous fumarat per
oral 60 mg selama 1 bulan.
Pastikan tersedianya sarana untuk melakukan transfusi.

Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih

lama, pasien dapat rawat jalan ( kecuali rumah pasien di luar kota atau

diperlukan waktu > 2 jam

9
untuk mencapai rumah sakit ) dengan pesan segera kembali ke rumah sakit
jika terjadi perdarahan.
Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan risiko ibu dan janin
untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan dengan

terminasi kehamilan.
Jenis persalinan apa yang kita pilih, untuk pengobatan plasenta previa dan
kapan melaksanakannya bergantung pada faktor-faktor sebagai berikut :5
Perdarahan banyak atau sedikit
Keadaan ibu dan anak
Besarnya pembukaan
Tingkat plasenta previa

KOMPLIKASI
Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu yang sedang hamil
dan menderita pleasenta previa. Diantaranya adalah dapat menimbulkan perdarahan
yang cukup banyak.
Komplikasi pada ibu

Dapat terjadi anemia bahkan syok

Dapat terjadi robekan pada serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh.
Infeksi karena perdarahan yang banyak.

Komplikasi pada janin

Kelainan letak janin.

Prematuritas dengan morbiditas dan mortalitas tinggi.
Asfiksia intra uterin sampai dengan kematian.4,5

PROGNOSIS
Prognosis ibu dengan plasenta previa sekarang ini lebih baik jika
dibandingkan dengan dahulu. Hal ini dikarenakan diagnosa yang lebih dini,
ketersediaan transfusi darah, dan infus cairan yang telah ada hampir di semua rumah
sakit. Demikian juga dengan kesakitan dan kematian anak mengalami penurunan,
namun masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran prematur baik yang lahir
spontan maupun karena intervensi seksio cesarea.6

KESIMPULAN
Plasenta previa merupakan implantasi plasenta di bagian bawah sehingga
menutupi ostium uteri internum, serta menimbulkan perdarahan saat pembentukan
segmen bawah rahim. Pada plasenta pervia, jaringan plasenta tidak tertanam dalam
korpus uteri jauh dari ostium internum servisis, tetapi terletak sangat dekat atau pada
ostium internum tersebut.
Klasifikasi plasenta previa yaitu Plasenta previa totalis. Plasenta previa
lateralis, marginalis dan plasenta previa letak rendah. Derajat plasenta previa akan
tergantung kepada luasnya ukuran dilatasi serviks saat dilakukan pemeriksaan.
Penyebab plasenta previa secara pasti sulit ditentukan, tetapi ada
beberapafaktor yang meningkatkan risiko terjadinya plasenta previa, misalnya
bekasoperasi rahim (bekas sesar atau operasi mioma), sering mengalami infeksirahim
(radang panggul), kehamilan ganda, pernah plasenta previa, atau kelainan bawaan
rahim. Gejala yang paling sering terjadi pada plasenta previa berupa pendarahan jadi
kejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah pendarahan tanpa nyeri
biasanya baru terlihat setelah trimester kedua atau sesudahnya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham F, Garry, dkk. Penyakit dan kelainan plasenta, Obstetri William.
Jakarta: penerbit ECG; 2005. h.921-48.
2. Sulaiman Sastrawinata. 1985. Obstetri Fisiologi. Bandung : Eleman. Hal 102-122.
3. Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan
Persalinan; Bagian Ketiga: Patologi Kehamilan, Persalinan, Nifas, dan Bayi Baru
Lahir (Masalah Ibu); Dalam: Ilmu Kebidanan, edisi ke-4. Jakarta: Penerbit P.T.
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. h. 492-513.
4. Mose, Johanes C. 2004. Penyulit Kehamilan; Perdarahan Antepartum; Dalam:
Obstetri Patologi, edisi ke-2. Editor: Prof. Sulaiman Sastrawinata, dr, SpOG(K),
Prof. Dr. Djamhoer Martaadisoebrata, dr, MPSH, SpOG(K), Prof. Dr. Firman F.
Wirakusumah, dr, SpOG(K). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC dan
Padjadjaran Medical Press. h. 91-96

5. Suyono,Lulu,Gita,Harum,Endang. 2007. Hubungan Antara Umur Ibu Hamil

Dengan Frekuensi Solusio Plasenta di RSUD Dr. Moewardi Surakarta; Dalam:
Cermin Dunia Kedokteran vol.34 no.5.h 233-238
6. Wiknjosastro, H.Ilmu kebidanan (keempat ed.). Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo;2011.