RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien

Umur

Registrasi

No
1.

Tanggal

Dx. Keperawatan
Perubahan rasa nyaman

Tujuan
Jangka Pendek:

nyeri berhubungan

Nyeri dapat

dengan peningkatan

dihilangkan atau

asam lambung.

ditangani.

Kriteria Standart
Intervensi
Bebas dari komplikasi 1. Kaji status nutrisi

Rasional
1. Memberikan

berkenaan dengan

secara kontinue

kesempatan untuk

dukungan nutrisi.

selama perawatan

mengobservasi

setiap hari.

penyimpangan dari

Mengubah atau

Jangka Panjang:

mengatasi rasa nyeri

normal atau dasar

Perubahan gaya

dan meningkatkan

pasien.

hidup pasien

kenyamanan.

2. Ketahui kandungan 2. Untuk menghindari

untuk

elektrolit dari

komplikasi

mengontrol atau

larutan nutrisional.

metabolik.

mencegah
kekambuhan

3. Periksa residugaster 3. Untuk perlambatan

bila pemberian

pengkosongan

makan bolus

lambung.

dimasukkan.

2.

4. Kaji skala nyeri

4. Untuk meminilkan

1. Awasi masukan dan

rasa nyeri.
1. Memberikan

Kekurangan volume

Jangka Panjang:

* Individu akan :

cairan berhubungan

Mempertahankan

dengan penurunan

hidrasi adekuat

input oral.

dengan bukti

1. Meningkatkan
haluaran dengan
masukan cairan paling
cermat, ukur feses
sedikit 2000 ml
(kecuali kontra
cair, timbang BB
indikasi).
tiap hari.
2. Meningkatkan
kebutuhan asupan
cairan selama stress
atau panas.
3. Mempertahankan
berat jenis urine
dalam batas normal.
4. Menampilkan tidak
ada tanda dan gejala
2. Awasi tanda vital,
dehidrasi.
catat hipotensi

membran mukosa
lembab, turgor kulit
baik dan pengisian
kapiler baik, TTV
stabil dan secara
individual
mengeluarkan urine
dengan tepat.

indikator langsung
keseimbangan
cairan, kehilangan
cairan paling besar
terjadi pada
ileostomi, tetapi
secara umum lebih
besar dari 500-800
ml/hari.
2. Menunjukkan status
dehidrasi atau

Jangka Pendek:

postural, takikardia.

kemungkinan

Dipenuhinya

Evaluasi turgor kulit,

kebutuhan untuk

volume cairan

pengisian kapiler

peningkatan

dan membran

penggantian cairan.

mukosa.
3. Batasi masukan es

3. Es batu dapat

batu selama periode

merangsang sekresi

intubasi gaster.

lambung dan
mencuci elektrolit.

4. Awasi hasil

4. Mendeteksi

laboratorium

homeostatis atau

misalnya Ht dan

ketidakseimbangan

elektrolit.

dan membantu
menentukan
kebutuhan
penggantian.

5. Berikan cairan IV

5. dapat diperlukan

dan elektrolit sesuai

untuk

indikasi.

mempertahankan
perkusi jaringan
adekuat atau fungsi
organ.

3.

Perubahan fungsi

Jangka Panjang:

Pasien dapat

jaringan perifer

Mempertahankan

mendefinisikan

berhubungan dengan

perifer, nadi perifer

masalah vaskuler

perfusi tak terpenuhi

teraba dengan

perifer dengan kata-

kualitas atau

kata sendiri.

kekuatan yang

Dapat mengidentifi

sama.

kasikan faktor-faktor

Jangka Pendek:

yang memperbaiki

Pengisian kapiler

sirkulasi perifer.

baik

Pasien dapat
memenuhi identifikasi

Gangguan pemenuhan

Jangka Panjang:

kebutuhan tidur dengan

Pola istirahat

kelelahan

tidur normal.

perubahan gaya hidup

Melakukan perbaikan 1. Tentukan kebiasaan
dalam pola tidur /

tidur biasanya dan

mengidentifikasikan

istirahat.

perubahan yang

intervensi yang tepat

Mengungkapkan
Pasien merasa

1. Mengkaji dan

peningkatan rasa

terjadi
2. Berikan tempat tidur 2. Meningkatkan
yang nyaman dan

kenyamanan tidur

nyaman setelah

beberapa milik

serta dukungan

tidur

pribadi misalnya

fisiologis / psikologis

segar dan

sejahtera dan tidur

bantal guling
3. Buat rutinitas tidur

3. Bila rutinitas baru

baru yang

mengandung aspek

dimasukkan dalam

sebanyak kebiasaan

pola lama dan

lama, stress dan

lingkungan baru

mengatasi yang
berhubungan dapat
berkurang

4. Instruksi tindakan
relaksasi
5. Kurangi kebisingan
dan lampu
5

Intoleran aktivitas

Memenuhi

Menyatakan

1. Tingkatkan tirah

4. Membantu
menginduksi tidur
5. Memberikan asumsi
konduksi untuk tidur
1. Mengistirahatkan dan

dengan penurunan

kebutuhan dasar

pemahaman situasi/

baring/ duduk

ketenangan

tonus otot

perawatan diri

faktor resiko dan

berikan lingkungan

menyediakan energi

program individu

tenang, batasi

yang digunakan untuk

pengunjung sesuai

penyembuhan.

keperluan

Aktivitas dan posisi

Komplikasi
tercegah/
minimal

Menunjukkan teknik/
perilaku yang

 Menerima

memampukan

tubuh tegak untuk

kenyataan situasi

kembali melakukan

memperlancar aliran

yang ada

aktivitas

darah ke kaki, yang

Melaporkan

mencegah sirkulasi

Proses penyakit
dan program

kemampuan

terapi dipahami

melakukan

optimal ke sel hati

2. Ubah posisi dengan

2. Meningkatkan fungsi

peningkatan toleransi

sering. Berikan

pernapasan dan

aktivitas

perawatan kulit yang

meminimalkan

baik

tekanan pada area

tertentu untuk
menurunkan
kemampuan resiko
kerusakan jaringan

3. Tingkatkan aktivitas 3. Tirah baring lama

sesuai toleransi,

dapat menurunkan

bantu melakukan

kemampuan, ini dapat

latihan rentang gerak

terjadi karena

sendi pasif/aktif

keterbatasan aktivitas
yang mengganggu

periode istirahat
4. Awasi terulangnya

4. menunjukkan

anoreksia dan nyeri

kurangnya

tekan pembesaran

resolusi/eksaserbasi

hati

penyakit memerlukan
istirahat lanjut,
mengganti program
terapi

5. Kolaborasi dengan

5. Membantu dalam

memberikan obat

manajemen kebutuhan

sesuai indikasi

tidur

6. Awasi kadar enzim

hati

6. Membantu
menentukan kadar
aktifitas tepat, sebagai
peningkatan prematur
pada potensial resiko
berulang

Ansietas dengan
gelisah

Tidak gelisah

Menyatakan

1. Identifikasi/evaluasi 1. Alat untuk

kesadaran perasaan

persepsi pengobatan

mendefinisikan

ansietas

yang ditunjukkan

lingkup masalah

oleh situasi

pilihan intervensi

Melaporkan
penurunan terkontrol

2. Pantau respons fisik, 2. Membantu

Menujukkan relaksasi

contoh palpitasi,

menentukan derajat

Menunjukkan

takikardi, gerakan

cemas sesuai status

berulang, gelisah

jantung penggunaan

perilaku untuk

evaluasi seirama

menangani stress

dengan respons verbal

dan non verbal
3. Berikan tindakan

3. Membantu perhatian

kenyamanan

mengarahkan kembali

(contoh: mandi,

dan meningkatkan

masase, perubahan

relaksasi,

posisi)

meningkatkan
kemampuan koping

4. Libatkan pasien/
orang terdekat dalam

4. Keterlibatan akan
membantu

rencana perawatan

memfokuskan

dan dorong partipasi

perhatian pasien

maksimum pada

dalam arti positif dan

rencana pengobatan

memberikan rasa
kontrol

5. Anjurkan pasien

5. Memberikan arti

melakukan teknik

penghilangan respons,

relaksasi, contoh

ansietas,

napas dalam,

meningkatkan

bimbingan imajinasi,

relaksasi,

relaksasi progresif

meningkatkan
kemampuan koping.

Gangguan peningkatan

Pasien akan:

kapasitas kerja jantung 1. Curah jantung

1. Menunjukkan tanda

1. Auskultasi nadi

1. Biasanya terjadi

mencukupi untuk

vital dalambatas yang

apikal, kaji frekunsi

takikardi, untuk

kebutuhan

dapat diterima

irama jantung

mengkompensasipenu

individu

(disritmia terkontrol

runan kontraktilitas

atau hilang) dan bebas

ventrikuler

gejala gagal jantung

2. Komplikasi
teratasi/tercegah

2. Melaporkan enurunan

2. Catat bunyi jantung

2. S1 dan S2 mungkin

episode dispneu dan

lemah karena

angina

menurunkan kerja
pompa

3. Tingkat aktivitas

3. Ikut serta dalam

3. Palpasi nadi perifer

3. Penurunan curah

optimum/fungsi

aktivitas yang

jantung dapat

tercapai kembali

mempengaruhi beben

menunjukkan

kerja jantung

menurunnya nadi
radial, popliteal
dorsalis pedis dan post
tibial

4. Proses atau
prognotis penyakit

4. Pantau tekanan
darah

4. Pada GJK dini, atau

kronis TD dapat

serta regimen

meningkat

terapeutik

sehubungan dengan

dimengerti

SUR
5. Kaji kulit terhadap

5. Pucat menunjukkan

pucat dan sianosis

menurunnya perfusi
perifer, sekunder

terhadap tidak
adekuatnya curah
jantung, vasokontriksi
dan ampkia
6. Pantau haluan urine

6. Ginjal berespon untuk

dan kepekatan atau

menurunnya curah

konsentrasi urine

jantung dengan
menahan cairan dan
natrium

7. Kaji perubahan pada 7. Dapat menunjukkan

sensori

tidak adekuatnya
pervasi serebral
sekunder terhadap
penurunan curah
jantung

8. Berikan istirahat

8. Istirahat fisik harus

semirekumben pada

dipertahankan selama

tempat tidur/kursi

GJK akut/refraktori

kaji dengan

akut/refraktori untuk

pemeriksaan fisik

memperbaiki efisiensi

sesuai indikasi

kontraksi jantung

9. Berikan istirahat

9. Stres emosi

psikologi dengan

menghasilkan

lingkungan tenang.

vasokontriksi yang
meningkatkan TD dan
meningkatkan
frekuensi dan kerja

Gangguan integritas

Turgor kembali

kulit dengan

membaik

imobilisasi

Mempertahankan

jantung.
1. Kaji integritas kulit, 1. Kondisi kulit
catat perubahan pada

dipengaruhi oleh

turgor, gangguan

sirkulasi, nutrisi, dan

resiko/perilaku

warna, hangat lokal,

imobilisasi. Jaringan

individu untuk

eritema, ekskoriasi

dapat menjadi rapuh

integritas kulit
Mengidentifikasi faktor

dan rusak

mencegah cedera
dermal

2. Ubah posisi secara

2. Meningkatkan

Berpartisipasi pada

periodik dan pijak

sirkulasi kesema area

tingkat kemampuan

permukaan tulang

kulit membatasi

untuk mencegah

bila pasien tidak

iskemia

kerusakan kulit

bergerak/di tempat

jaringan/mempengaru

tidur

hi hipoksia seluler

3. Ajarkan permukaan

3. Area lembab,

kulit kering dan

terkontaminasi

bersih. Batasi

memberikan media

penggunaan sabun

yang sangat baik

untuk pertumbuhan
organismepatogenik
sabun dapat
mengeringkan kulit
secara berlebihan dan
meningkatkan iritasi

4. Bantu untuk latihan

4. Meningkatkan

rentang gerak

sirkulasi jaringan,

pasif/aktif

mencegah statis

5. Kolaborasi dengan

5. Menghindari

menggunakan alat

kerusakan kulit

pelindung, misalnya

dengan mencegah/

kulit domba,

menurunkan tekanan

keranjang, kasur

terhadap permukaan

tekanan udara/air,

kulit.

pelindung
tumit/siku, dan
bantal sesuai
9

Gangguan konsep diri

dengan obesitas

Pola makan sehat

Menyatakan

indikasi
1. Tentukan motivasi

1. Individu mungkin

dan kontrol berat

gambaran diri lebih

pasien untuk

menekankan perasaan

badan

nyata

menurunkan berat

marah, dimana dapat

badan dan

dinyatakan dalam diri

beberapa penerimaan

membantu

sendiri karena konsep

badan mencapai

diri daripada

menyusun tujuan

diri buruk, individu

tujuan yang

pandangan idealisme

teridentifikasi
Penurunan berat

dibuat
Persepsi positif

Menunjukkan

sering mengalami
kesulitan berhubungan

Mengakui diri sebagai

2. Pasien yang mungkin

individu yang

terhadap

mempunyai tajab

pernyataan diri

sendiri

Merencanakan

Mencari informasi

untuk kontrol

dan secara aktif

2. Waspadai makanan

berlebihan mengalami

berlebihan dan

rasa bersalah

kembangkan strategi

karenanya yang

untuk menerima

memperburuk karena

masa depan

mengikuti penurunan

episode ini,

perasaan negatif dapat

memelihara berat

berat badan dengan

misalnya: sisipkan

menyabotase upaya

badan

tepat

tindakan lain untuk

penurunan berat

makan

badan lanjut
3. Berikan bukti visual

3. Gambarkan berat
badan tiap minggu

perubahan berat badan

(orientasi nyata)
4. Latihan mental sangat
berguna untuk

4. Dorong pasien untuk

membantu rencana

menggunakan

pasien dan menerima

hayalan untuk

kesempatan yang

menyatakan diri

dapat meningkatkan

sesuai berat yang

kebersamaan

diinginkan dan untuk

keluarga, mungkin

melakukan

malam khusus dimana

penanganan perilaku

konfrontasi dengan

baru

makanan akan terjadi

5. Meningkatkan

perasaan harga diri,

5. Berikan informasi

meningkatkan

tentang penggunaan

perbaikan gambaran

make up, tata

diri

rambut, dan cara

berpakaian untuk
memaksimalkan
bentuk badan
6. Kolaborasi dengan

6. Keluarga pendukung
dapat memberikan
teman, meningkatkan

rujuk ke kelompok

motivasi, menurunkan

terapi pendukung

kesepian dan
pengasingan dan
memberikan solusi
praktis untuk masalah
umum.
Tetapi kelompok
dapat membantu
penerimaan dengan
masalah psikologis

10

Perubahan nutrisi lebih

Pola makan sehat Mengidentifikasi

1. Kaji penyebab

1. Mengidentifikasi/

dari kebutuhan tubuh

dan kontrol

perilaku dan

individu kegemukan

mempengaruhi pilihan

dengan peningkatan

badan

konsekuensi,

misalnya: organik

intervensi

kadar lemak dan

teridentifikasi

berhubungan dengan

atau non organik

Penurunan berat

makanan berlebihan

2. Kaji makanan cair

jumlah kalori

badan mencapai

Menunjukkan

2. Memberikan

sebelumnya,

kesempatan untuk

tujuan yang

perubahan pola

misalnya: masukan

individu

dibuat

makan dan

kalori, tipe makanan,

memfokuskan

keterlibatan individu

kebiasaan makan

gambaran nyata

dalam program

jumlah makanan yang

latihan

dimakan dan

Menunjukkan

penyesuaian

penurunan berat

kebiasaan

badan dengan

makan/perasaan.

pemeliharaan optimal

Mengidentifikasi pola
yang memerlukan
perubahan dan atau
dasar penyesuaian
program diet.

3. Buat rencana makan 3. Sementara tidak ada

dengan pasien

dasar untuk
menganjurkan diet
yang satu dengan
yang lain, penurunan
diet yang baik harus
berisi makanan dari
semua dasar
kelompok makanan
dengan fokus
makanan rendah
lemak.
4. Hilangkan kebutuhan

4. Tekankan

komponen yang dapat

pentingnya

menimbulkan

menghindari diet

ketidakseimbangan

berlemak

metabolik
5. Retensi air dapat

5. Diskusikan

menjadi masalah

pembatasan

karena meningkatkan

pemasukan garam

masukan cairan yang

dan obat diuretik bila

mengakibatkan

digunakan

metabolisme lemak
6. Pemasukan individu

6. Kolaborasi dengan

dapat dikalkulasi

ahli diet untuk

dengan berbagai

menentukan kalori,

perhitungan yang

kebutuhan nutrisi

berbagai perhitungan

untuk penurunan

yang berbeda. Terapi

berat badan individu

penurunkan berat
badan berdasarkan
kebutuhan basal kalori
selama 24 jam,
tergantung pada jenis
kelamin, usia, berat
badan saat ini/yang
diinginkan dan lama
waktu yang

diperkirakan encapai
berat badan yang
diinginkan.

PATOFISIOLOGI DAN POHON MASALAH

- Input oral <<

- Mukosa
kering
- Masukan makanan
berkurang
G3 BB
pemenuhan
- Lemah, BB turun,
Antiometri
menurun,nutrisi
haus
Perubahan rasa nyaman
kurang
- Penurunan albumin/transamin
- Turgor menurun
Peningkatannyeri
asam lambung

Faktor faktor yang mempengaruhi

Usia

Aktifitas

Jenis kelamin

Status kesehatan
Dispenea/ Bradipnea
Metabolisme zat-zat gizi
Bradikardia
BP meningkat
Lelah/ kelemahan
NUTRISI
- Peningkatan kadar lemak
Pucat/ Sianosis
Penyumbatan
G3 suplai O2
pada
jantung
arteri
- Peningkatan
jumlah
kalori
Peningkatan
tonus otot
G3 aktivitas
korongia

- Input oral >>

- BB meningkat 10-20 % dari ideal
Kepercayaan>diri
menurun
- -Antropometri
60 %
G3 konsep
melebihi
Obesitas
diri
kebutuhan
(body image)
tubuh
-Nutrisi
Citra
tubuh
menurun

Dispnea
Lelah
Takikardia
Diaporesis
G3 integritas jaringan
Penurunan
tonus otot
Imobilisasi
kulit