KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SD, SMP, SMA. SMK
.. Kecamatan .. Kabupaten Sijunjung menyatakan :
Nama
NIP
NUPTK
NPWP
Tempat/Tgl Lahir
Pendidikan Terakhir
Tempat Tugas
Jabatan
No. SK Dirjen & No. Urut

:
:
:
:
:
:
:
:
:

1. Mempunyai beban kerja mengajar . Jam sebagai guru mata pelajaran

.sesuai dengan sertifikat pendidik yang dimilikinya berdasarkan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku Pada Semester II (Genap)
Tahun Pelajaran 2015/2016, sebagaimana Surat Keputusan Kepala Sekolah
SD, SMP, SMA. SMK .. . Nomor : . tanggal
.dengan uraian sebagai berikut :
Mata Pelajaran
:
Disekolah Satmingkal
:
Disekolah lain
:
Tugas Tambahan sebagai : . (*)
Jumlah

=
=
=
=

Jam
Jam
Jam
Jam

2. Telah Melaksanakan Beban Kerja Mengajar pada point satu diatas,

sebanyak .. Jam sesuai dengan sertifikat pendidik yang dimiliki Pada
Semester II (Genap) bulan Januari, Februari, Maret Tahun Pelajaran
2015/2016.
Demikian pernyataan ini dikeluarkan dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Dengan ketentuan apabila dikemudian hari
ternyata data diatas tidak benar, saya siap menerima sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Dikeluarkan : .
Tanggal
: .. 2016
Kepala Sekolah
Materai 6000

NIP. ...