BAB III

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama

:O

Umur

: 2 tahun 6 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat

: Perumnas Pondok Citra, Blok C No. 19, Parak Laweh

No. MR

: 95 20 12

ANAMNESIS
Seorang pasien laki-laki datang ke IGD RSUP DR. M. Djamil Padang tanggal 26 Juli 2016
dengan :
Keluhan Utama :
Nyeri pada telinga kanan sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pada telinga kanan sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya pasien sedang tidur, tiba-tiba pasien terbangun dan mengeluhkan nyeri pada

telinga kanannya. Kemudian pasien dibawa ke IGD RSUP Dr. M. Djamil, Padang.
Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada.
Batuk (+), pilek (+).

Riwayat Penyakit Dahulu :

-

Riwayat trauma pada telinga tidak ada.

Riwayat bersin-bersin lebih dari 5 kali jika terpapar debu atau cuaca dingin tidak ada.

Bengkak dileher tidak ada.

Demam tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :

tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita sakit seperti pasien. Riwayat alergi
dan asma pada keluarga disangkal oleh ibu pasien.

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan: Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Kompos Mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 95x/menit

Frekuensi nafas

: 21x/menit

Suhu

: 36,90C

Pemeriksaan sistemik
Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Paru

: normochest, fremitus kanan = kiri, sonor, suara nafas vesikuler,

rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

: iktus teraba 2 jari medial midclavicula sinistra RIC V, batas

jantung dalam batas normal, irama teratur, bunyi jantung murni,
bising (-)

Abdomen

: tidak membuncit, supel, hepar dan lien tidak teraba, timpani,

bising usus (+) normal

Extremitas
Status Lokalis THT

: akral hangat, perfusi baik

Telinga

Pemeriksaan

Kelainan

DaunTelinga

Kel. Kongenital

Dekstra

Sinistra

Trauma

Radang

Kel. Metabolik

Nyeri Tarik

Nyeri Tarik tragus

Dinding liang telinga

Cukup lapang (N)

Sempit

Hiperemis

Edema

Massa

Sekret/serumen

Kekuningan

Kekuningan

Sedikit

Sedikit

Basah

Basah

Bau

Warna

Jumlah

Jenis
Membran timpani

Utuh

Hiperemis

Suram

Warna

Reflek cahaya

Bulging
Mastoid

Tanda radang
Retraksi

Fistel

Atrofi Sikatrik

Perforasi

Nyeri tekan
Jumlah perforasi

- -

Nyeri ketok

Jenis
Tes garpu tala

Rinne
Scwabach
Kwadran

Pinggir

Gambar

Sama dgn
pemeriksa

Sama dgn pemeriksa

Weber

Tidak ada
lateralisasi

Kesimpulan

Tidak ada lateralisasi

Normal

Normal

Audiometri

Hidung
Pemeriksaan

Kelainan

Dextra

Sinistra

Hidung luar

Deformitas

Trauma

Radang

Massa

Pemeriksaan

Dextra

Sinistra

Nyeri tekan

Nyeri ketok

Vibrise

Ada

Ada

Radang

Cukup lapang

Sempit

Kelainan
kogenital

Sinus paranasal

Rinoskopi
anterior
Vestibulum

Kavum nasi

Secret

Konka inferior

Konka media

Septum

Massa

Lapang

Lokasi

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Jenis

mukoid

mukoid

Jumlah

banyak

banyak

Bau

Ukuran

Membesar

Membesar

Warna

Pucat

Pucat

Permukaan

Licin

Licin

Edema

Ukuran

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Warna

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Permukaan

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Edema

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Cukup
lurus/deviasi

Sulit dinilai

Permukaan

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Warna

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Spina

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Krista

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Abses

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Perforasi

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Lokasi

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Bentuk

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Ukuran

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Permukan

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Warna

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Konsistensi

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Mudah digoyang
Pengaruh
konstriktor

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Dekstra

Sinistra

Gambar

Rinoskpopi
Posterior
(nasofaring)
Pemeriksaan

Kelainan

Koana

Cukup
(N)

Mukosa

Konkha inferior

Adenoid
Muara
eustachius
Masa

tuba

lapang

Sempit

Lapang

Warna

Edema

Jaringan
granulasi

Ukuran

Warna

Permukaan

Edema

Ada/tidak

Tertutup secret

Edema mukosa

Lokasi

Ukuran

Bentuk

Post Nasal Drip

Permukaan

Ada/tidak

Jenis

Gambar

Orofaring
Mulut

dan

Pemeriksaan
Palatum mole+
arcus faring

Dinding Faring

Tonsil

Simetris/tidak

Simetris

Simetris

Warna

Tidak hiperemis

Tidak hiperemis

Edema

Bercak/eksudat

Warna

Merah muda

Merah muda

Permukaan

Rata

Rata

Ukuran

T1

T1

Warna

Merah muda

Merah muda

Permukaan

Rata

Rata

Muara kripti

Tidak Melebar

Detritus

Eksudat

Perlengketan
dengan pilar
Peritonsil

Warna

Merah Muda

Edema

Tumor

Abses

Lokasi

Bentuk

Permukaan

Konsistensi

Karies/radiks

Kesan

Warna

Merah muda

Merah muda

Bentuk

Normal

Normal

Deviasi

Masa

Ukuran

Gigi

Lidah

Gambar

Laringoskopi
indirek

Pemeriksaan

Epiglottis

Bentuk

Warna
Edema
Pinggir
atautidak

rata

Masa
Aritenoid

Warna

Edema
Massa
Gerakan
Ventricular band

Plika vokalis

Warna

Edema

Massa

Warna

Gerakan
Pinggir medial
Massa
Subglotis/trachea

Sinus piriformis

Massa

Secret ada/tidak

Massa

Secret

Gambar

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

Tidak teraba pembesaran kelenjar getah benih.
Diagnosis Kerja

: Otitis Media Akut Auris Dextra stadium hiperemis + Otitis Media

Akut Auris Sinistra stadium oklusi

Diagnosis Tambahan

:-

Pemeriksaan Penunjang : -

Pemeriksaan Anjuran : Terapi

Amoxicilin syrup 3 x cth 1

Rhinos junior 3 x cth
Ibuprofen 100 mg + Ambroxol 5,5 mg puyer 3 x 1
Kontrol 5 hari ke Poli THT

Prognosis

Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad fungsionam

: bonam
: bonam
: bonam