FORMULIR PESERTA DIDIK BARU

SMKN 6 PANDEGLANG
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

RPL

TKJ

PROGRAM STUDI
4
TKR

Pilihan Jurusan Utama

PEMASARAN

Tanggal Registrasi

Pilihan Jurusan Alternatif

DATA CALON PESERTA DIDIK BARU
Sekolah Asal
NISN
No.Peserta UN SMP/MTs

DATA DIRI (DIISI SESUAI IZAJAH)

NIK
Nama
Jenis Kelamin L

Agama

Tgl. Lahir

Tempat Lahir
Kg.

Tinggi Badan
Kendaraan

Berat Badan

/
Cm.

No. Handphone
E-Mail
ALAMAT
Kampung

Desa

Kode POS

Kecamatan
Kabupaten
Y

Penerima KPS/KKS

No. KPS/KKS diisi jika penerima kartu ter

No. KPS/KKS
DATA ORANG TUA (AYAH)
Nama

Tahun Lah

Pendidikan

Meninggal

Pekerjaan
Penghasilan

p.
DATA ORANG TUA (IBU)

Nama

Tahun Lah

Pendidikan

Meninggal

Pekerjaan
Penghasilan

p.
DATA ORANG TUA / WALI (DIISI JIKA MENANGGUNG BIAYA SEKOLAH)

Nama
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan

p.
RRESTASI

JENIS

TINGKAT

TAHUN

Tanda Tangan

AGRIBISNIS
No. Registrasi
-

OS

artu tersebut.

un Lahir

ninggal

un Lahir

ninggal

ngan

Tanggal