PRESENTASI KASUS PSIKIATRI

Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

Oleh :
Qurratul Aini
NIM. 1508434420

Pembimbing :
dr. Rina Amtarina Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
Periode 11 Juli 13 Agustus 2016

LAPORAN KASUS
Dokter Muda

: Qurratul Aini

Masuk ke Poli Jiwa Tanggal : 15 Juli 2016

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn.R

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tanggal lahir/Umur

: 07 November 1964/ 52 tahun

Tempat lahir

: Dusun Kampung Bukit, Kampar Kiri

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Pekerjaan

: Wiraswasta/petani sawit

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: Melayu

Pendidikan

: SLTA

Alamat

: Dusun Kampung Bukit, Simaliyang Kec.Kampar Kiri

Keluarga terdekat

: Nurhaida

Alamat

: Dusun Kampung Bukit, Simaliyang Kec.Kampar Kiri

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum

: Baik

Bentuk badan

: atletikus

Nadi

: 76 x/menit

Suhu tubuh

: Afebris

Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

Sistem Kardiovaskuler

: Dalam Batas Normal

BJ 1 dan BJ 2 regular, murmur (-), gallop (-)

Sistem Respiratorik

: Dalam Batas Normal

Vesikuler di seluruh lapangan paru

Sistem Gastrointestinal

: Dalam Batas Normal

Permukaan abdomen datar, simetris, BU (+) normal,
Nyeri tekan abdomen(-), nyeri lepas (-)

Sistem Urogenital

: Dalam Batas Normal

Nyeri ketok CVA (-)

Kelainan Khusus

: Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam Batas Normal
Gejala rangsangan selaput otak

: Tidak ditemukan

Gejala tekanan intrakranial

: Tidak ditemukan

Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb)

: Normal

- Pupil;bentuk

: Bulat, isokor 3 mm

- Reaksi cahaya

: +/+

- Reaksi konvergensi

: +/+

- Reaksi kornea

: Tidak dilakukan

- Pemeriksaan opthalmoskopik

: Tidak dilakukan

II. Motorik
- Tonus

: Normal

- turgor

: Normal

- Kekuatan

: Normal

- Koordinasi

: Normal

- Refleks

: Normal

III. Sensibilitas

: dalam batas normal

IV. Susunan saraf vegetatif

: dalam batas normal

V. Fungsi-fungsi luhur

: dalam batas normal

VI. Kelainan khusus

- Kaku

: (-)

- Tremor

: (-)

- Nasal Stifness

: (-)

- Oculorigic crisis : (-)

- Tortikolis: (-)
- Lain-lain

: (-)

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis dari pasien dan anak pasien)

Keluhan Utama

: Pasien sering merasa cemas berlebihan sejak 2 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 2 bulan SMRS, pasien sering merasa cemas dan jantung berdebar-debar.
Pada saat merasakan cemas, pasien merasa takut mengingat mati dan takut
tidak diketahui oleh keluarganya. Pasien mengaku perasaan cemas ini
awalnya muncul setelah meninggalnya teman dekat pasien 2 bulan yang lalu,
pasien sangat dekat dengan temannya karena temannya adalah tempat cerita
pasien dan pasien juga sering pergi kemana-mana minta ditemankan oleh
beliau sehingga pasien merasa kasihan melihat temannya yang meninggal dan
meninggalkan anaknya yang masih kecil-kecil. Pada saat perasaan tidak enak
itu datang, pasien merasa gelisah, jantung berdebar-debar, keringat dingin
bahkan pernah sampai menggigil dan sesak napas. Biasanya perasaan cemas
itu muncul jika pasien sedang sendiri, anaknya pergi bekerja atau sekolah dan
juga jika ada suara kuat seperti petir dan mercon akan muncul gejala seperti
diatas. Perasaan cemas itu dirasakan berkurang bila pasien solat, mengaji, dan
beraktivitas tetapi setelah semuanya selesai perasaan itu akan muncul lagi.
Awalnya pasien masih bisa tidur tetapi sudah 1 minggu ini pasien mengalami
susah tidur. Pasien masih bisa melakukan aktivitasnya sehari hari mengawasi
hasil sawit didekat rumahnya dan membantu istrinya .

Pasien sudah berobat di dokter di desanya dan sudah pernah direkam jantung
dan dokter mengatakan hasilnya normal. Pasien juga diberikan obat tidur dan
sudah bisa tidur setelah meminum obat tersebut, tetapi perasaan cemas tidak
berkurang sehingga pasien disarankan untuk berobat ke RSJ oleh dokter.

Riwayat Penyakit Dahulu :

-

Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi (-)

Tidak ada riwayat trauma kepala.

Tidak ada riwayat penggunaan napza.

Hipertensi (-)

Diabetes mellitus (-)

Riwayat Kehidupan Pribadi :

Riwayat Kehidupan Pribadi :
- Prenatal dan natal : Pasien lahir normal. Pasien merupakan anak yang diharapkan.
-

Pasien tidak mengetahui kondisi ibunya saat mengandung

Anak
o Pasien anak ke 1 dari 2 bersaudara, tumbuh kembang normal seperti anak
biasanya
o Pasien sekolah SD, SMP dan dapat mengikuti tingkat pendidikan dan tidak
pernah tinggal kelas
o Pasien merupakan pribadi yang ceria, mudah bergaul dan memiliki banyak
teman

Remaja : Pasien merupakan pribadi yang ceria, mudah bergaul dan memiliki
banyak teman.

Dewasa
o Riwayat Perkawinan: Pasien sudah menikah, pasien menikah pada usia 20
tahun, rumah tangga harmonis. Memiliki 1 orang istri dan 5 orang anak.

Riwayat pekerjaan: Dulunya pasien bekerja sebagai petani sawit dan ikut
memanen hasil sawit, tetapi sekarang usaha pasien diteruskan oleh anaknya
dan pasien hanya membantu mengawasi hasil panen yang sudah terkumpul
didekat rumahnya.

Pasien tinggal bersama istri, mertua dan tiga orang anaknya. Pasien senang
tinggal bersama istri dan anak-anaknya, dan tidak ada masalah.

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Adik ibu pasien memiliki penyakit cemas dan suka bicara sendiri dan sudah
pernah berobat ke RSJ Tampan untuk keluhan tersebut dan masih minum obat
sampai sekarang.

= Pasien
= Meninggal

Grafik Perjalanan Penyakit :

Mei Juni Juli

AUTO ANAMNESIS
Tanggal 15 Juli 2016

DM

: selamat pagi pak, perkenalkan nama saya Aini, dokter muda yang bertugas
hari ini. Bapak namanya siapa?

: pagi dokter, nama saya pak R

DM

: bapak umurnya berapa?

: 52 tahun dok

DM

: baik bapak, ada yang bisa saya bantu?

: ini dokter, saya sering cemas belakangan ini, cemas aja dengan semua hal?

DM

: cemasnyanya sejak kapan pak?

: 2 bulan ini lah dok

DM

: bisa bapak ceritakan bagaimana cemasnya?

: begini dokter, 2 bulan yang lalu teman dekat saya meninggal. Saya merasa
kasihan karena dia masih muda dan meninggalkan anak yang masih kecil
sejak saat itu saya sering merasa cemas. Kalau ada yang buat saya cemas
misalnya anak saya pergi bekerja agak jauh atau anak saya pulang bermain
terlalu sore dan tak bisa ditelpon saya langsung cemas, berdebar-debar,
pusing, sesak napas. Kalau sudah begitu, saya bawannya gelisah aja dokter
gak bisa tenang.

DM

: oo begitu. Memang apa hal yang membuat bapak cemas?

: saya takut mati dok dan keluarga saya tidak tahu saat saya akan mati jadi
saya suka cemas kalau keluarga saya jauh. Saya juga cemas takut anak saya
ada hal buruk yang terjadi. Apalagi kalau ada orang meninggal dekat rumah
saya, takut kali saya dok. Gak mau saya nengok.

DM

: jadi sejak bulan mei itu bapak sudah mulai sering cemas begitu?

: belum dokter, awalnya nggak begitu parah seperti sekarang. Baru agak 1
bulanan ini aja semakin parah dan sudah 1 minggu lebih ini saya susah
tidur. Kalau dengar suara-suara keras seperti waktu lebaran dengar suara
mercon saya jadi menggigil, pusing dan sesak napas dok dan dengar suara
petir juga seperti kemaren hujan gak bisa tidur saya.

DM

: bapak kenapa takut meninggal?

: nggak tau saya dok, saya tau semua manusia pasti mati Allah yang
menentukan ajalnya, saya tau dok tapi saya tu perasaannya takut aja kalau
saya meninggal nanti keluarga saya nggak ada didekat saya. Jadi saya
nggak mau ditinggal sendiri harus ada yang menemani saya. Biasanya istri
saya terus disamping saya.

DM

bagus kalau manusia merasa begitu pak, tapi rasa takut bapak yang
berlebihan jangan dituruti pak bikin bapak makin cemas aja. biasanya apa
yang bapak lakukan saat perasaan cemas itu muncul pak?

: Iya buk saya selalu berusaha biar lupakan itu biasanya saya bawa sholat,
ngaji malamnya tahajud. Memang hilang dok, tapi nanti muncul lagi. Terus
kalau saya bawa kerja juga hilang dok.

DM

: itu sudah bagus yang bapak lakukan mendekatkan diri ke Allah, dilanjutkan
ya pak. Dan banyak cari kesibukan pak, karena kan kata bapak hilang
kalau bapak bawa kerja.

: iya buk tapi karena saya udah gak keladang lagi jadi kadang saya dudukduduk aja dirumah termenung. Nanti muncul perasaan cemas dan takut tu
lagi buk. Sampai kadang istri saya narek saya untuk jalan keliling
kampung.

DM

: kalau saya boleh tau sedekat apa bapak dengan teman bapak itu?

: dekat sekali buk. Dia tu sudah seperti adek saya sendiri diapun memang
sodara sepupu saya. Saya sering pergi-pergi minta temankan dia dan sering
cerita juga ke dia jadi saya sedih waktu dia meninggal.

DM

: meninggalnya kenapa pak? Apakah bapak sampai menangis?

: meninggalnya karena sakit dok, tapi cuma sakit perut biasa gitu. Jadi
terkejut saya dia sampai meninggal masih muda dok. Anaknya masih kecil
saya jadi kasian.

DM

: oo begitu. Jadi bapak udah ada ke dokter berobat ?

: udah dokter, saya udah ke dokter dikampung saya, terus dokternya udah
periksa jantung saya, direkam pakai alat gitu dok dan katanya tidak ada

apa-apa baik-baik saja. Tensi saya juga gak tinggi kali. Saya pun bingung
kok jadi separah ini.
DM

: yang lain nggak ada masalah bilang dokternya pak?

: dokter itu bilang nggak ada dok, saya cuma dikasi obat magh karna kadang
perut saya terasa nyeri dok dan obat tidur dok.

DM

: setelah dikasi obat gimana rasanya pak?

: alhamdulillah saya udah bisa tidur malam dok. Tapi perasaan cemas saya
tetap muncul. Makanya saya disuruh kesini.

DM

: jadi pak, selain karena teman bapak meninggal apakah ada masalah lain
yang sering membuat bapak cemas?

: nggak ada dokter

DM

: dirumah gimana pak? Ada masalah?

: dirumah yaa begitu lah dook, kerjaan saya cuma keliling aja ngawas pekerja
dan bantu orang rumah.

DM

: jadi kalau perasaan cemas takutnya itu datang bapak masi bisa kerja
dirumah?

: masi dokter, malah agak berkurang kalau saya bawa kerja nyapu atau
keliling aja.

DM

: baguslah pak cari aja aktivitas bantu ibu dirumah biar cemasnya berkurang.
Oiya tadi ibu bilang, kalau lagi risau gitu bapak bisa jadi marah. Itu marahmarahnya gimana pak? Ada nyampe mukul atau banting barang gitu bu?

: nggak dokter, saya masi sadar kok, nggak ada sampai mukul mukul gitu.
Marah-marah biasa aj dok kalau istri atau anak saya pergi dan nggak ada
kabarnya.

DM

: jadi waktu lagi marah gitu bapak masi sadar yaa? Ada yang nyuruh buat
marah-marah nggak pak? Ada dengar bisikan bisikan gitu?

: nggak ada dokter, saya masi sadar sendiri kok

DM

: jadi bapak ada pernah dengar atau lihat yang aneh-aneh yang nggak bisa org
lain lihat atau dengar?

: rasanya nggak pernah dokter

DM

: oo begitu. Sebelum ini bapak pernah cemas berlebih gini juga pak? Atau
ada sakit yang lain?

: dari dulu yaa cemas biasa gitu aja dok, tapi nggak ada yang nyampe
kepikiran mati gini. Sakit yang lain nggak ada dokter, cuma kolesterol agak
tinggi dikit kemaren waktu cek labor.

DM

: kalau keluarga bapak?

: bapak dan ibu saya nggak ada dokter, tapi adek ibu saya punya penyakit
suka ngomong sendiri gitu dok, beliau juga berobatnya di RSJ ini.

DM

: Jadi gimana saudara bapak sekarang?

: alhamdulillah udah kurang sekarang dok, tapi emang harus minum obat
terus.

DM

: kalau cerita tentang bapakk waktu masi kecil, sekolah SD, SMP masi ingat
nggak bu?

: ingat sikit dokter, rasanya hidup saya biasa biasa aja, nggak ada masalah
juga.

DM

: oo begitu. Baik pak, saya mau nanya nanya dikit lagi yaa

: iya dok

DM

:Kalau nafsu makan bapak gimana?

:Agak berkurang dok, berat badan saya juga turun 15kg dok tapi pegaruh
puasa mungkin juga

DM

: tapi bapak masih bisa mengurus diri sendiri kan? Kerja ringan masihkan
pak?

: masih dok, tapi itu lah dok kalau rasa cemas tersebut datang saya gemetar,
berdebar dan menjadi tidak bisa berfikir baik lagi.

DM

:Hmm.. maaf pak, pertanyaan saya agak sensitif, dengan kejadian ini, apakah
pak ada keinginan untuk bunuh diri tidak?

:Gak ada dok.

DM

:Ada dengar-dengar suara bisikan atau melihat bayangan gak?

:Gak ada juga dok.

DM

: Bapak permah juga gak merasa seperti ini sebelumnya?

: tidak pernah dok

DM

:Dulu sewaktu di sekolah atau diluar ada punya musuh?

:Tidak pernah dok.

DM

:Hoo. bapak pernah pakai obat-obatan terlarang? Seperti ganja, sabu-sabu

atau narkoba?

:Gak pernah dok

DM

:Merokok?

: udah tiga tahun saya berehenti dok

DM

: bapak ada riwayat kejang sama demam tinggi gak pak?

: tidak ada dok

DM

:Ada riwayat kepala terbentur?

:Tidak ada dok.

DM

:Tensi tinggi dan penyakit gula?

:Tidak ada dok.

DM

:bapak anak keberapa?

: Saya anak pertama dari 2 orang saudara dok.

DM

:Berapa orang saudara laki-laki dan perempuan?

: adek saya perempuan dok

DM

: Hubungan dengan saudara-saudara dan tetangga gimana?

:Baik-baik aja dok, gak ada masalah.

DM

:Dulu bapak lahir dimana?

:di bidan Kampung dok.

DM

:Lahirnya normal pak?

:Normal dok.

DM

:Dulu bapak kesehariannya bagaimana?

:Baik dok, saya punya banyak teman, teman-teman sering datang main
kerumah dok,

DM

:Prestasi di sekolah bagaimana?

:Yaa, naik kelas terus dok.

DM

:Dengan saudara yang lain bagaimana pak?

10

:Baik aja kok dok.

DM

: jadi bapak merasa bahwa bapak sakit?

: iya dok saya tau saya sakit, makanya saya datang kesini mau berobat

DM

: menurut bapak, apa sebab nya bapak sakit?

: mungkin didiri saya ini takut dan cemasnya berlebih dok. Saya dan istri
pun bingung dok kenapa sampai takut gini, tapi tak dibuat-buat dok kalau
cemas tu datang jadi gemetar seluruh tubuh.

DM

: bapak tau presiden kita sekarang siapa?

: Jokowi dok

DM

: persamaan melati dengan mawar pak?

: sama-sama bunga

DM

: kalau perbedaannya pak?

: hmm warnanya dok, melati putih mawar merah

DM

: oo begitu. Kalau 100-7 berapa pak?

: 93

DM

: kurangin 7 terus pak?

: 86,79,72

DM

:Stop. Bapak bilang ya apel, koin, meja.

: apel koin meja.

DM

: baik pak. Sekarang bapak tau ada dimana?

: di RSJ

DM

: sekarang hari dan tanggal berapa bu?

: hari Jumat, tanggal 15 juli kan yaa

DM

: bapak kesini sama siapa?

: sama istri dan anak bungsu saya dok.

DM

: kesininya pakai apa?

: pakai mobil

DM

: bapak ingat yang saya suruh tadi?

: apel koin meja dok

DM

: bapak menikahnya tahun berapa?

11

: tahun 1984 kalau tak salah dok, udah lama.

DM

: ada nggak yang diinginkan sekarang pak, harapan bapak?

: yaa saya mau sembuh dokter, gak enak punya sakit cemas ini dok.

DM

: oo begitu. Baik pak, pemeriksaannya udah selesai, silahkan ditunggu diluar

yaa pak, nantik dipanggil lagi untuk ke dokter spesialisnya. Terima kasih
pak.

: iya dokter sama-sama.

(wawancara selesai)
Keterangan:
DM

: Dokter Muda

: Pasien

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. DESKRIPSI UMUM
a. Penampilan : Rapi, bersih, pakaian sesuai umur dan jenis kelamin.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang.
c. Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif

II. KEADAAN SPESIFIK

a. Mood

: cemas

b. Afek

: luas

c. Keserasian : Serasi
d. Empati

: Dapat dirabarasakan.

III. PEMBICARAAN
Lancar, menjawab sesuai pertanyaan dengan menceritakan apa yang dirasakannya
IV. GANGGUAN PERSEPSI : Halusinasi (-), depersonalisasi (-)
V. PIKIRAN
a. Proses pikir

: Logis

b. Bentuk pikiran : Koheren

c. Isi pikiran

: Waham (-)

12

VI. KESADARAN DAN KOGNISI

a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis
b. Orientasi

: Orientasi waktu baik, tempat baik, dan orang

baik

c. Daya ingat

: Jangka panjang

: Baik

Jangka pendek

: baik

Jangka segera

: baik

d. Konsentrasi dan Perhatian

: baik

e. Kemampuan membaca dan menulis

: Baik

f. Kemampuan Visuospasial

: Baik

g. Pikiran Abstrak

: baik

h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Baik

VII. Pengendalian Impuls

: Baik

VIII. Daya nilai dan Tilikan

: Tilikan 5

XI. Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat dipercaya

DIAGNOSA AKSIS
Aksis I : F 41.1 gangguan cemas menyeluruh
Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF 71-80

ANJURAN TERAPI
Psikoterapi
- Mendekatkan diri kepada Tuhan dengan beribadah dan berdoa
- Menjelaskan kepada pasien, bahwa kematian merupakan suatu hal yang pasti
akan dialami oleh semua manusia, bisa terjadi kapan saja dan dimana saja,
oleh sebab itu kita sebagai hamba Allah tidak perlu takut menghadapi hal

13

tersebut, malah sebaliknya harus mempersiapkan diri sebaik-baiknya dengan

banyak beribadah.

Psikofarmaka
- Clobazam 10 mg 2 X PO
- 10 hari lagi pasien disarankan untuk kontrol lagi ke poliklinik spesialis jiwa

PROGNOSIS
bonam.

14