Kuesioner Aktivitas Fisik, Pola Makan, Kontrol Berobat, dan Kepatuhan Minum Obat

Penderita Hipertensi

Identitas Responden
1. Nama responden :........

2. Umur responden :

Petunjuk pengisian kuesioner :

1. Jawablah pertanyaan yang ada pada kuesioner ini secara lengkap dan dengan
sejujurnya.
2. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang sesuai dengan kebiasaan Anda.

Aktifitas fisik
I. Indeks Kerja
1. Jenis Pekerjaan = ..
2. Selama bekerja apakah Anda sering duduk?

1. Tidak pernah 2.Jarang 3. Kadang-kadang 4.Sering 5.Sangat sering

3. Selama bekerja apakah Anda mengangkat beban berat?

1. Tidak pernah 2.Jarang 3. Kadang-kadang 4.Sering 5.Sangat sering

4. Apakah setelah bekerja Anda merasa lelah?

1. Tidak pernah 2.Jarang 3. Kadang-kadang 4.Sering 5.Sangat sering

5. Apakah setelah bekerja Anda berkeringat?

1. Tidak pernah 2.Jarang 3. Kadang-kadang 4.Sering 5.Sangat sering

Kuesioner Aktivitas Fisik, Pola Makan, Kontrol Berobat, dan Kepatuhan Minum Obat
Penderita Hipertensi
Aktifitas fisik

II. Indeks Sport

Petunjuk pengisian kuesioner :

Isi sesuai kebiasaan olahraga dan kegiatan waktu luang yang selalu anda lakukan

Waktu Jenis Olahraga / Kegiatan Frekuensi/Proporsi

(... kali/Jam/minggu/bulan/tahun)

Pagi

Siang

Sore

Malam

Saat waktu luang apa yang anda lakukan?

Berapa lama? :.. menit atau jam (lingkari salah satu)

Kuesioner Aktivitas Fisik, Pola Makan, Kontrol Berobat, dan Kepatuhan Minum Obat
Penderita Hipertensi

Kepatuhan minum obat

Petunjuk pengisian kuesioner : Beri tanda () pada poin yang tersedia
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah anda rutin melakukan pemeriksaan ulang
untuk kontrol tekanan darah setelah obat habis?

*jika iya sebutkan dimana: (lingkari jawaban)

a. Pustu

b. Puskesmas

c. Klinik umum

d. dll (sebutkan)

Tuliskan alasan anda mengambil obat ditempat

tersebut:

*Jika tidak sebutkan alasan: (lingkari jawaban)

a. Tidak merasa adanya keluhan yang dirasakan lagi

b. Lupa mengingat waktu kontrol

c. Memiliki kesibukan lain ex: Bekerja

d. Melakukan pengobatan alternatif/ minum obat

tradisional

e. Takut bahaya efek samping obat

f. Susahnya transportasi

g. Masalah keuangan
2. Apakah anda pernah merasa terganggu karena harus
 menjalani pengobatan dan konsumsi obat secara rutin?
3. Apakah anda terkadang lupa minum obat?
4. Saat anda melakukan perjalanan atau meninggalkan
rumah, apakah anda membawa serta obat?
5. Ketika anda merasa kondisi tubuh mulai membaik,
apakah anda akan tetap melanjutkan minum obat?
7. Apakah anda sering mengalami kesulitan dalam
mengingat penggunaan obat?
8. Apakah anda pernah mengurangi/menghentikan obat
tanpa sepengetahuan dokter?