Asuhan keperawatan Klien dg Trauma Kapitis

Agt 28th, 2007 by iwansain

By Iwan, S.Kp
Pengertian
Head injury (Trauma kepala) termasuk kejadian trauma pada kulit kepala, tengkorak
atau otak.
Batasan trauma kepala digunakan terutama untuk mengetahui trauma cranicerebral,
termasuk gangguan kesadaran.
Kematian akibat trauma kepala terjadi pada tiga waktu setelah injury yaitu :
Segera setelah injury.
Dalam waktu 2 jam setelah injury
rata-rata 3 minggu setelah injury.
Pada umumnya kematian terjadi setelah segera setelah injury dimana terjadi trauma
langsung pada kepala, atau perdarahan yang hebat dan syok. Kematian yang terjadi
dalam beberapa jam setelah trauma disebabkan oleh kondisi klien yang memburuk
secara progresif akibat perdarahan internal.
Pencatatan segera tentang status neurologis dan intervensi surgical merupakan
tindakan kritis guna pencegahan kematian pada phase ini
Kematian yang terjadi 3 minggu atau lebih setelah injury disebabkan oleh berbagai
kegagalan sistem tubuh.
Faktor-faktor yang diperkirakan memberikan prognosa yang jelek adalah adanya
intracranial hematoma, peningkatan usia klien, abnormal respon motorik,
menghilangnya gerakan bola mata dan refleks pupil terhadap cahaya, hipotensi yang
terjadi secara awal, hipoksemia dan hiperkapnea, peningkatan ICP.
Insiden
Diperkirakan terdapat 3 juta orang di AS mengalami trauma kepala pada setiap tahun.
Angka kematian di AS akibat trauma kepala sebanyak 19.3/100.000 orang. Pada
umumnya trauma kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas atau terjatuh
Jenis Trauma Kepala
Robekan Kulit Kepala
Robekan kulit kepala merupakan kondisi agak ringan dari trauma kepala. Oleh karena
kulit kepala banyak mengandung pembuluh darah dengan kurang memiliki
kemampuan konstriksi, sehingga banyak trauma kepala dengan perdarahan hebat.
Komplikasi utama robekan kepala ini adalah infeksi.
Fraktur tulang tengkorak
Fraktur tulang tengkorak sering terjadi pada trauma kepala. Beberapa cara untuk
menggambarkan fraktur tulang tengkorak :
Garis patahan atau tekanan.
Sederhana, remuk atau compound.

Terbuka atau tertutup

Fraktur yang terbuka atau tertutup bergantung pada keadaan robekan kulit atau sampai
menembus kedalam lapisan otak. Jenis dan kehebatan fraktur tulang tengkorak
bergantung pada kecepatan pukulan, momentum, trauma langsung atau tidak.
Pada fraktur linear dimana fraktur terjadi pada dasar tengkorak biasanya berhubungan
dengan CSF. Rhinorrhea (keluarnya CSF dari hidung) atau otorrhea (CSF keluar dari
mata).
Ada dua metoda yang digunakan untuk menentukan keluarnya CSF dari mata atau
hidung, yaitu:
melakukan test glukosa pada cairan yang keluar yang biasanya positif. Tetapi bila
cairan bercampur dengan darah ada kecenderungan akan positif karena darah juga
mengadung gula.
Metoda kedua dilakukan yaitu cairan ditampung dan diperhatikan gumpalan yang ada.
Bila ada CSF maka akan terlihat darah berada dibagian tengah dari cairan dan
dibagian luarnya nampak berwarna kuning mengelilingi darah (Holo/Ring Sign).
Komplikasi
Komplikasi yang cenderung terjadi pada fraktur tengkorak adalah infeksi intracranial
dan hematoma sebagai akibat adanya kerusakan menigen dan jaringan otak. Apabila
terjadi fraktur frontal atau orbital dimana cairan CSF disekitar periorbital (periorbital
ecchymosis. Fraktur dasar tengkorak dapat meyebabkan ecchymosis pada tonjolan
mastoid pada tulang temporal (Battles Sign), perdarahan konjunctiva atau edema
periorbital
Commotio Cereberal
Concussion/commotio serebral adalah keadaan dimana berhentinya sementara fungsi
otak, dengan atau tanpa kehilangan kesadaran, sehubungan dengan aliran darah
keotak. Kondisi ini biasanya tidak terjadi kerusakan dari struktur otak dan merupakan
keadaan ringan oleh karena itu disebut Minor Head Trauma.
Keadaan phatofisiologi secara nyata tidak diketahui. Diyakini bahwa kehilangan
kesadaran sebagai akibat saat adanya stres/tekanan/rangsang pada reticular activating
system pada midbrain menyebabkan disfungsi elektrofisiologi sementara.
Gangguan kesadaran terjadi hanya beberapa detik atau beberapa jam.
Pada concussion yang berat akan terjadi kejang-kejang dan henti nafas, pucat,
bradikardia, dan hipotensi yang mengikuti keadaan penurunan tingkat kesadaran.
Amnesia segera akan terjadi. Manifestasi lain yaitu nyeri kepala, mengantuk,bingung,
pusing, dan gangguan penglihatan seperti diplopia atau kekaburan penglihatan
Kontusio Cereberal
Contusio didefinisikan sebagai kerusakan dari jaringan otak. Terjadi perdarahan vena,
kedua white matter dan gray matter mengalami kerusakan. Terjadi penurunan pH,
dengan berkumpulnya asam laktat dan menurunnya konsumsi oksigen yang dapat
menggangu fungsi sel.
Kontusio sering terjadi pada tulang tengkorak yang menonjol. Edema serebral dapat
terjadi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan ICP. Edema serebral puncaknya
dapat terjadi pada 12 - 24 jam setelah injury.
Manifestasi contusio bergantung pada lokasi luasnya kerusakan otak. Akan terjadi
penurunan kesadaran. Apabila kondisi berangsur kembali, maka tingat kesadaranpun
akan berangsur kembali tetapi akan memberikan gejala sisa, tetapi banyak juga yang

mengalami kesadaran kembali seperti biasanya. Dapat pula terjadi hemiparese.

Peningkatan ICP terjadi bila terjadi edema serebral
Diffus Axonal Injury
Adalah injury pada otak dimana akselerasi-deselerasi injury dengan kecepatan tinggi,
biasanya berhubungan dengan kecelakaan kendaraan bermotor sehingga terjadi
terputusnya axon dalam white matter secara meluas. Kehilangan kesadaran
berlangsung segera. Prognosis jelek, dan banyak klien meninggal dunia, dan bila
hidup dengan keadaan persistent vegetative
Injury Batang Otak
Walaupun perdarahan tidak dapat dideteksi, pembuluh darah pada sekitar midbrain
akan mengalami perdarahan yang hebat pada midbrain. Klien dengan injury batang
otak akan mengalami coma yang dalam, tidak ada reaksi pupil, gangguan respon
okulomotorik, dan abnormal pola nafas
Komplikasi
EPIDURAL HEMATOMA
Sebagai akibat perdarahan pada lapisan otak yang terdapat pada permukaan bagian
dalam dari tengkorak.
Hematoma epidural sebagai keadaan neurologis yang bersifat emergensi dan biasanya
berhubungan dengan linear fracture yang memutuskan arteri yang lebih besar,
sehingga menimbulkan perdarahan.
Venous epidural hematoma berhubungan dengan robekan pembuluh vena dan
berlangsung perlahan-lahan
Arterial hematoma terjadi pada middle meningeal artery yang terletak di bawah tulang
temporal.
Perdarahan masuk kedalam ruang epidural. Bila terjadi perdarahan arteri maka
hematoma akan cepat terjadi.
Gejalanya adalah penurunan kesadaran, nyeri kepala, mual dan muntah.
Klien diatas usia 65 tahun dengan peningkatan ICP berisiko lebih tinggi meninggal
dibanding usia lebih mudah
Subdural hematoma
Terjadi perdarahan antara dura mater dan lapisan arachnoid pada lapisan meningen
yang membungkus otak.
Subdural hematoma biasanya sebagai akibat adanya injury pada otak dan pada
pembuluh darah.
Vena yang mengalir pada permukaan otak masuk kedalam sinus sagital merupakan
sumber terjadinya subdural hematoma.
Oleh karena subdural hematoma berhubungan dengan kerusakan vena, sehingga
hematoma terjadi secara perlahan-lahan. Tetapi bila disebabkan oleh kerusakan arteri
maka kejadiannya secara cepat.
Subdural hematoma dapat terjadi secara akut, subakut, atau kronik
Setelah terjadi perdarahan vena, subdural hematoma nampak membesar. Hematoma
menunjukkan tanda2 dalam waktu 48 jam setelah injury.
Tanda lain yaitu bila terjadi konpressi jaringan otak maka akan terjadi peningkatan
ICP menyebabkan penurunan tingkat kesadaran dan nyeri kepala. Pupil dilatasi.
Subakut biasanya terjadi dalam waktu 2 - 14 hari setelah injury.

Kronik subdural hematoma terjadi beberapa minggu atau bulan setelah injury.
Somnolence, confusio, lethargy, kehilangan memory merupakan masalah kesehatan
yang berhubungan dengan subdural hematoma
Intracerebral Hematoma
Terjadinya pendarahan dalamn parenkim yang terjadi rata-rata 16 % dari head injury.
Biasanya terjadi pada lobus frontal dan temporal yang mengakibatkan ruptur
pembuluh darah intraserebral pada saat terjadi injury. Akibat robekan intaserebral
hematoma atau intrasebellar hematoma akan terjadi subarachnoid hemorrhage
Collaborative Care
Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk memonitor hemodinamik dan mendeteksi
edema serebral. Pemeriksaan gas darah guna mengetahui kondisi oksigen dan CO2.
Oksigen yang adekuat sangat diperlukan untuk mempertahankan metabolisma
serebral. CO2 sangat berpengaruh untuk mengakibatkan vasodilator yang dapat
mengakibatkan edema serebral dan peningkatan ICP.
Jumlah sel darah, glukosa serum dan elektrolit diperlukan untuk memonitor
kemungkinan adanya infeksi atau kondisi yang berhubungan dengan lairan darah
serebral dan metabolisma.
CT Scan diperlukan untuk mendeteksi adanya contusio atau adanya diffuse axonal
injury. Pemeriksaan lain adalah MRI, EEG, dan lumbal functie untuk mengkaji
kemungkinan adanya perdarahan.
Sehubungan dengan contusio, klien perlu diobservasi 1 - 2 jam di bagian emergensi.
Kehilangan tingkat kesadaran terjadi lebih dari 2 menit, harus tinggal rawat di rumah
sakit untuk dilakukan observasi.
Klien yangmengalami DAI atau cuntusio sebaiknya tinggal rawat di rumah sakit dan
dilakukan observasi ketat. Monitor tekanan ICP, monitor terapi guna menurunkan
edema otak dan mempertahankan perfusi otak.
Pemberian kortikosteroid seperti hydrocortisone atau dexamethasone dapat diberikan
untuk menurunkan inflamasi. Pemberian osmotik diuresis seperti mannitol digunakan
untuk menurunkan edema serebral.
Klien dengan trauma kepala yang berat diperlukan untuk mempertahankan fungsi
tubuh normal dan mencegah kecacatan yang nmenetap. Dapat juga diberikan infus,
enteral atau parenteral feeding, pengaturan posisi dan ROM exercise untuk mensegah
konraktur dan mempertahankan mobilitas.
Asuhan keperawatan
Pengkajian riwayat terjadinya injury akan membantu guna memahami trauma
craniocerebral. Mengetahui jika klien kehilangan kesadaran akan membantu perawat
untuk merencanakan tindakan keperawatan.
Asuhan keperawatan pada klien pada phase akut biasanya difokuskan pada
mempertahankan pengaliran udara dan pola nafas. Asuhan keperawatan ditujukan
untuk mengkaji secara terus menerus dan memonitoring fungsi neurologis
pengaruhnya terhadap berbagai sistem tubuh.
Banyak diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan dengan hematoma
intracranial atau sebagai akibat peningkatan ICP

Diagnosa keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Coma atau perdarahan masuk
kedalam jalan nafas.
Tujuan :
Klien akan mempertahankan jalan nafas tetap efektif, ditandai :
Jalan nafas bagian atas bebas dari sekresi.
Pernafasan teratur (16-22)
bunyi perbafasan jelas pada kedua dasar paru.
Gerakan dada simetris.
Tidak ada dispnea, agitasi, confusio.
AGD normal ( PO2 diatas 90 mmHg dan PCO2 antara 30 - 35 mmHg..
Implementasi
Pertahankan jalan udara bebas.
Pertahankan jalan nafas tetap bebas.
Lakukan suction oropharynx dan trachea setiap 1 -2 jam.
Kaji RR setiap 1 -2 jam.
Cek bunyi nafas dan gerakan dada.
Monitor AGD.
Posisi baring semi prone/posisi lateral.
Berikan oksigen humidified.
Bantu atau pertahankan endotracheal tube, tracheostomy, dan mechanical ventilation
(bila diperlukan).
Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipotensi/intracranial
hemorrhage/hematoma/atau injury lain.
Tujuan
Klien akan mempertahankan perfusi jaringan serebral yang adekuat, ditandai dengan :
LOC stabil atau meningkat.
GCS nilai 9 atau lebih.
Temperatur kurang dari C.38.5
refleks pupil terhadap cahaya baik.
Respon motorik stabil atau peningkatan(gerakan lengan dan tungkai).
ICP kurang dari 15 mmHg.
tekanan sistolik diatas 90 mmHg.
Implementasi
Kaji LOC.
Kaji lebarnya pupil setiap 1 - 4 jam.
Kaji gerakan ekstraokuler setiap 1 - 4 jam.
Catat respon verbal, gerakan tungkai, dorsiflexion dan plantar flexion setiap 1 - 4 jam.
Jika klien tidak sadar, catat gerekan spntan atau upaya menghindari nyeri setiap 1 - 4
jam.
Laporkan jika ada kelainan/kemunduran yang terjadi.
Monitor temperatur setiap setiap 2 jam, pertahankan temperatur batas normal
denganpemberian obat antiperetika.
Monitor kondisi kardiovaskular dan pernafasan.
Catat vital sign setiap 1 - 4 jam.
Pertahankan posisi kepala 30 derajat dan pertahankan posisi kepala secara netral
dengan memasang bantal pasir.

Monitor input dan output urin.

Lakukan massage setiap 2- 4 jam untuk mencegah adanya tekanan pada tonjolan
tulang.
Robah posisi setiap 2 jam.