LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

SEORANG PEREMPUAN 55 TAHUN DENGAN TUMOR

MAMMAE DEXTRA T4BN3CMX
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Hakim Alhaady Juhana
22010115220177

Mentor Senior
Dr. dr. Yan Wisnu P, M.kes, Sp.B, Sp.B(K)Onk.
Mentor Residen
dr. Eko Setiawan

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. S

Umur

: 55 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jepara

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Masuk RSDK

: 21 Juli 2016

No CM

: C594XXX

II.DAFTAR MASALAH

III.

No

Masalah Aktif

Tanggal

Borok di payudara
kanan

21/07/2016

1.

No

Masalah Pasif

Tang
gal

ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan keponakan pasien di Poli Onkologi tanggal 21 Juli 2016 jam
09.00.
Keluhan Utama : Borok di payudara kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
5 tahun yang lalu pasien merasakan adanya benjolan pada payudara kanan awalnya
sebesar kelereng. Benjolan berjumlah satu buah, Pasien mengalami penurunan berat
badan, nyeri (-), nyeri tekan (-), keluar darah atau nanah dari puting (-), puting tertarik
(-), demam (-), nyeri kepala hebat (-), sesak (-), BAB dan BAK dalam batas normal
3 tahun SMRS pasien melakukan operasi di RS Jepara. Dilakukan pengangkatan
payudara kanan, Selanjutnya setelah operasi pasien disarankan untuk kemoterapi tetapi
pasien menolak.
1 bulan sebelum masuk rumah sakit muncul borok kecil di payudara kanan yang makin
hari semakin meluas, kemudian pasien berobat ke RS Jepara -> Rujuk ke RS. Dokter
Kariadi. Dari hasil pemeriksaan tampak benjolan di payudara kiri konsistensi
keras,mobile serta warna seperti kulit.

Riwayat Ginekologi
Riwayat melahirkan 2 anak
Riwayat menarch lupa
Riwayat menopause saat usia 45 tahun
Riwayat penggunaan pil KB disangkal
Riwayat menyusui (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat DM (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Anggota keluarga lain tidak ada yang memiliki keluhan serupa seperti pasien
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan suami juga bekerja sebagai buruh petani
mempunyai dua anak yang sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung JKN NON PBI
Kesan sosial ekonomi : kurang
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah kesakitan, GCS E4M6V5 = 15
Tanda vital

: TD

: 150/90 mmHg

Nadi

: 86x/menit, isi dan tegangan cukup

RR

: 16x/menit

: 36,5C (axilar)

BB

: 50 kg

TB: 146cm

Kulit

: turgor kulit cukup (-)

Kepala

: mesosefal

Mata

: Konjungtiva palpebra pucat(-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)

Mulut

: Mukosa bibir kering (-), Bibir sianosis (-)

Tenggorok

: T1-1, Faring hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran nnll (-/-)

Thorax
Pulmo

: Inspeksi

: Statis : Hemithorax kanan=kiri

Dinamis : Hemithorax kanan=kiri

Cor

Palpasi

: Stem Fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: SD vesikuler (+/+) ,ST (-/-)

: Inspeksi

: ictus cordis tak tampak

Palpasi

: IC teraba di SIC V 2cm med LMCS

Perkusi

: konfigurasi jantung dbn

Auskultasi

: suara jantung I-II murni, bising (-),

gallop (-)

Abdomen

: Inspeksi

: datar, venektasi (-)

Palpasi

: Supel, massa (-)

Perkusi

: Timpani, pekak sisi (+) N, pekak hepar (+), pekak alih

(-)

Auskultasi : Bising usus (+) N

Extremitas

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

Capilary refill time

<2/<2

-/<2/<2

Status Lokalis :
Regio Mamae Sinistra:
Inspeksi : Tampak benjolan warna seperti kulit sekitar, gatal (-), ulcus (-), pus
(-), retraksi papila mamae (-), papila discharge (-), peau d orange
(-), skin dimple (-)
Palpasi : Diameter 1 cm, batas tidak tegas, keras (+), mobile, permukaan
tidak rata, nyeri tekan (+), perabaan hangat (-)

Regio Mamae Dekstra:

Inspeksi

: warna kemerahan ada borok, gatal (+), ulcus (+) pus (+), darah
(+), retraksi nipple (-), discharge (-), skin dimple (-), peau de
orange (-)

Palpasi

:-

Regio Axillaris Sinistra :

Palpasi

: Teraba benjolan, diameter 1 cm, batas tegas, mobile, perabaan

kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+).

Regio Supraclavicula Dextra :

Palpasi

: Teraba benjolan, diameter 1 cm, batas tegas, mobile, perabaan

kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+).

V. DIAGNOSA
Tumor mammae dextra T4b N3c Mx
VI.

INITIAL PLANS
IpDx : S : O

USG

Abdomen,X-Foto

thorax

PA,Darah

rutin,PTT/PTTK,Ureum

Kreatinin,GDS,Elektrolit.
IpRx : Mx

: KU, Tanda Vital dan keluhan

Ex

Menjelaskan pada keluarga bahwa diperlukan pemeriksaan penunjang

untuk mengakkan diagnosis.

Menjelaskan pada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien bahwa

dicurigai adanya Tumor ganas dari hasil operasi sebelumnya

Disarankan untuk mentaati semua prosedur pemeriksaan.