SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Adalah ahli waris yang sah dari almarhum/almarhumah..yang

meninggal dunia di Rumah Sakit/rumah sendiri pada hari , tanggal
bulan.tahun..dan dikuburkan di.., desa..,
kecamatan., Kabupaten.sebagai domisili terakhir.
Selama hidupnya almarhum/almarhumah pernah menikah dengan seorang lakilaki/perempuan yang bernama , yang telah meninggal dunia pada hari
,

tanggal

bulan.tahun..dan

dikuburkan

di..,

desa..,

kecamatan.,

Kabupaten.sebagai domisili terakhir. Dan melahirkan..() orang anak

sebagai ahli waris yang sah dari almarhum/almarhumah tersebut.
Maka satu-satunya ahli waris yang sah dari almarhum/almarhumah tersebut adalah :
1.
2.
3.
4.
5.

.
..
Dan tidak ada lagi ahli waris sah lainnya, demikian surat pernyataan ahli waris ini kami

buat dengan sebenarnya dan bersedia diangkat sumpah, dan apabila dikemudian hari ternyata
tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan dan Perundang-undangan yang
berlaku.

Kandangan,
Kami yang menyatakan,
1.
2.
Materai
3.
6000
4.
5. ..
Mengetahui : No dan Tanggal
Lurah/Kepala Desa.
No : ..
Tanggal :
Stempel

Nama
NIP.

Mengetahui : No dan Tanggal

Camat
No : .
Tanggal :
Stempel

Nama
NIP.