ANAMNESIS PENYAKIT SISTEM GASTROINTESTINAL/UG

No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Aspek yang dinilai

Nilai
1
2

Aspek nonverbal.
Menanyakan identitas.
Menanyakan keluhan utama.
Menggali riwayat penyakit sekarang.
Melakukan anamnesis sistem yang relevan.
Menanyakan riwayat penyakit dahulu.
Menanyakan riwayat pengobatan.
Menanyakan riwayat penyakit keluarga.
Menanyakan riwayat sosial/ekonomi, gaya hidup.
Melakukan cross check.

10.
Melakukan feed back.
11.
12.
13.
14.

Memberikan edukasi.
Mencatat hasil.
Menentukan diagnosis/diagnosis banding.
TOTAL

ANAMNESIS PENYAKIT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Aspek yang dinilai

Nilai
1
2

3
Aspek nonverbal.
Menanyakan identitas pasien (dan suaminya).
Menanyakan keluhan utama.
Menggali riwayat penyakit sekarang.
Menanyakan riwayat obstetri dan ginekologi.
Melakukan anamnesis sistem yang relevan.
Menanyakan riwayat penyakit dahulu.
Menanyakan riwayat pengobatan.
Menanyakan riwayat penyakit keluarga.
Menanyakan riwayat sosial/ekonomi, gaya hidup.
Melakukan cross check.
Melakukan feed back.
Memberikan edukasi.
Mencatat hasil.
Menentukan diagnosis banding.
TOTAL
Keterangan:
0=tidak dilakukan, 1=dilakukan dengan minimal, 2=dilakukan dengan baik, 3=dilakukan
dengan sempurna.

PEMERIKSAAN ABDOMEN UMUM

1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan kepada

pasien.
Mempersiapkan diri (cuci tangan) dan pasien sebelum
melakukan
pemeriksaan
(memenuhi
syarat-syarat
pemeriksaan abdomen).
Melakukan inspeksi abdomen:
- Inspeksi kulit: efloresensi kulit
- Inspeksi umbilikus: tanda inflamasi, hernia
- Kontur abdomen
- Simetri dinding abdomen
- Pembesaran organ atau massa abnormal
- Peristaltik usus dan pulsasi aorta
Menjelaskan interpretasi pemeriksaan inspeksi abdomen.
Meletakkan diafragma stetoskop secara gentle di satu tempat
untuk melakukan auskultasi abdomen.
Menjelaskan interpretasi pemeriksaan auskultasi abdomen
(frekuensi bising usus dan karakternya).
Melakukan perkusi pada seluruh kuadran abdomen.
Menjelaskan interpretasi pemeriksaan perkusi abdomen.
Melakukan palpasi dengan gerakan menekan yang lembut
dan ringan.
Menjelaskan interpretasi pemeriksaan palpasi ringan.
Melakukan palpasi dalam.
Menjelaskan interpretasi pemeriksaan palpasi dalam.
Melakukan palpasi aorta.
Menjelaskan interpretasi pemeriksaan palpasi aorta.

PEMERIKSAAN ASCITES

No
.

Aspek yang dinilai

Nilai
1
2

PEMERIKSAAN ASCITES
Metode Undulasi
1.
2.
3.

Meminta pasien atau asisten menekan pertengahan

abdomen dengan sisi ulnar.
Menepuk secara perlahan satu sisi dan merasakan getaran
pada sisi lain.
Melaporkan hasil pemeriksaan.
Metode Pekak Beralih

4.
5.
6.
7.

Melakukan perkusi mulai dari medial ke lateral sampai terjadi

perubahan suara timpani ke suara redup atau pekak.
Meminta pasien miring ke sisi berlawanan dengan
pemeriksa.
Mengulangi perkusi.
Melaporkan hasil pemeriksaan.
Metode Puddle Sign Test

8.
9.
10.
11.

Meminta pasien telungkup selama beberapa menit,

kemudian telungkup dengan bertopang pada tangan dan
lututnya.
Tempelkan kepala stetoskop pada bagian terendah abdomen.
Pinggang terdekat disentil berulang-ulang dengan jari-jari
tangan sambil secara progresif memindahkan stetoskop ke
pinggang yang berlawanan.
Melaporkan hasil pemeriksaan.

CHECK LIST PEMERIKSAAN HEPAR, MURPHY SIGN

No
.

Aspek yang dinilai

Nilai
1
2

PEMERIKSAAN HEPAR
PALPASI HEPAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Meletakkan tangan kiri di belakang pasien, menyangga

costae ke-11 dan ke-12 kanan dengan posisi sejajar pada
costae, meminta pasien untuk rileks.
Menempatkan tangan kanan pada abdomen sebelah kanan,
di sebelah lateral musculus rectus, dengan ujung jari
ditempatkan di bawah batas redup hepar.
Meminta pasien bernapas dalam.
Dengan posisi jari tangan menunjuk ke atas atau obliq,
melakukan penekanan dengan lembut ke arah
posterosuperior.
Menempatkan kedua lengan berdampingan (berjejer) di regio
kanan abdomen di bawah batas redup hepar.
Tekan dengan menggunakan ujung-ujung jari ke arah atas
batas costa.
Meminta pasien bernapas dalam.
Melaporkan hasil pemeriksaan palpasi hepar:
ukuran: ada/tidak pembesaran hepar; jika hepar teraba:
konsistensi, tepi, dan permukaan hepar, dan ada/tidak
nyeri tekan.
PERKUSI HEPAR

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Memulai perkusi dari papilla mamme sepanjang linea

midclavicula dekstra ke kaudal untuk menentukan besar
lobus dekstra.
Menghasilkan perubahan suara sonor ke suara redup dan
menandainya sebagai batas superior lobus dekstra.
Menghasilkan perubahan suara redup ke timpani dan
menandainya sebagai batas inferior lobus dekstra.
Memulai perkusi mulai sejajar papilla mammae sepanjang
linea midsternum ke kaudal untuk menentukan besar lobus
sinistra.
Menghasilkan perubahan suara sonor ke redup dan
menandainya sebagai batas superior lobus sinistra.
Menghasilkan perubahan suara redup ke timpani dan
menandainya sebagai batas inferior lobus sinistra.
Melaporkan hasil pemeriksaan perkusi hepar.
PEMERIKSAAN MURPHYS SIGN

16.
17.
18.

Melakukan penekanan di bawah arcus costrum kanan pada

perpotongan tepi otot muskulus rektus kanan dengan arcus
costarum kanan menggunakan jari-jari tangan ke arah
posterosuperior.
Meminta penderita bernapas dalam sambil mengamati
respons pasien.
Melaporkan hasil pemeriksaan.

CHECK LIST PEMERIKSAAN APPENDISITIS

N

Aspek yang dinilai

SKOR

o.
1.
2.

Menjelaskan kepada pasien maksud dan tujuan pemeriksaan.

Syarat-syarat pemeriksaan abdomen:
meminta ijin pasien membuka baju seperlunya.
meminta pasien melipat kaki pada artikulasi genu/diganjal
bantal secukupnya.
menghangatkan telapak tangan sebelum melakukan
pemeriksaan.
posisi tangan pasien sejajar lateral m.rectus
abdominis/menyilang pada dada.
mengambil posisi di sebelah kanan pasien.
PEMERIKSAAN APPENDISITIS

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10
.

Meminta pasien menunjukkan lokasi awal sakit dan lokasi

sakit sekarang.
Meminta pasien batuk, menentukan apakah ada nyeri dan di
mana lokasi nyeri.
Mencari nyeri tekan lokal di titik Mc Burney, merasakan
adanya spasme (tahanan otot perut).
Melaporkan hasil pemeriksaan.
Menentukan adanya Rovsings Sign dan penjalaran (radiasi) nyeri lepas
Melakukan penekanan di kuadran kiri bawah dan
melepaskannya tiba-tiba.
Melaporkan hasil pemeriksaan.
Menentukan adanya Psoas Sign
Meletakkan tangan kanan pada lutut kanan pasien dan
memerintahkan pasien untuk mengangkat kaki dan paha
melawan tangan pemeriksa atau meminta pasien tidur
dengan sisi kiri dan mengekstensikan tungkai pada sendi
coxae.
Melaporkan hasil pemeriksaan.
Menentukan adanya Obturator Sign

11
.
12
.

Melakukan fleksi sendi panggul panggul kanan diikuti dengan

rotasi internal.
Melaporkan hasil pemeriksaan.

CHECK LIST PEMERIKSAAN HERNIA

No
.
1.
2.

Aspek yang dinilai

Menjelaskan kepada pasien maksud dan tujuan

pemeriksaan.
INSPEKSI
Melakukan inspeksi di daerah inguinal atau femoral adakah
benjolan, meminta pasien untuk batuk atau mengejan.

GAMBAR PEMERIKSAAN HERNIA

3.
4.

5.
6.
7.

8.
9.

PALPASI UNTUK HERNIA INGUINALIS, FEMORALIS, DAN SKROTALIS

FINGER TEST
Menggunakan tangan kanan untuk memeriksa inguinal
kanan dan tangan kiri untuk memeriksa inguinal kiri.
Meletakkan jari telunjuk di dalam skrotum dan menekan kulit
skrotum ke dalam (cukup banyak kulit skrotum untuk
mencapai cincin inguinal eksterna).
Telunjuk kanan masuk ke dalam kanal inguinal sejajar
dengan ligamentum inguinal dan digerakkan ke atas ke arah
cincin inguinal eksterna.
Meminta pasien batuk atau mengejan.
Melakukan penilaian dan interpretasi hernia yang
menyentuh jari pemeriksa:
hernia inguinalis lateralis akan menyentuh ujung jari,
hernia inguinalis medialis akan menyentuh jari pada sudut
90o/di samping jari.
ZIEMEN TEST
Menggunakan tangan kanan untuk memeriksa inguinal
kanan dan tangan kiri untuk memeriksa inguinal kiri.
Jari ke-2 dimasukkan ke anulus internus.

10.

Jari ke-3 dimasukkan ke anulus eksternus.

11.

Jari ke-4 dimasukkan ke fossa ovalis.

12.
13.

Meminta pasien batuk atau mengejan.

Melakukan penilaian dan interpretasi hernia:
Hernia inguinalis lateralis akan menyentuh jari ke-2.
Hernia inguinalis medialis akan menyentuh jari ke-3.
Hernia femoralis akan menyentuh jari ke-4.
THUMB TEST

14
.
15.
16.

17.
18.
19.
20.

21.

Menekan anulus internus dengan ibu jari.

Meminta pasien batuk atau mengejan.
Melakukan penilaian dan interpretasi hernia:
bila keluar benjolan: hernia inguinalis medialis.
bila tidak keluar benjolan: hernia inguinalis lateralis.
PALPASI UNTUK HERNIA FEMORALIS
Meletakkan jari telunjuk di bagian anterior regio kanalis
femoralis.
Meminta pasien batuk atau mengejan.
Melakukan penilaian adanya benjolan atau nyeri tekan.
PEMERIKSAAN HERNIA SKROTALIS
Melakukan pemeriksaan transiluminasi:
dengan suasana ruang pemeriksaan gelap, menekankan
lampu senter ke benjolan.
Melaporkan hasil pemeriksaan.
PEMERIKSAAN AUSKULTASI

22.

SKOR
1
2

Melakukan auskultasi dengan stetoskop untuk

mendengarkan ada/tidaknya bising usus pada benjolan.

PEMERIKSAAN ABDOMEN UMUM, GINJAL, DAN VESICA

URINARIA
No
.
1.

Aspek yang dinilai

Nilai
1
2

Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan kepada

pasien.
2. Mempersiapkan diri dan pasien sebelum melakukan
pemeriksaan
(memenuhi
syarat-syarat
pemeriksaan
abdomen).
3. Melakukan inspeksi abdomen.
4. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan inspeksi abdomen.
5. Meletakkan diafragma stetoskop secara gentle di satu tempat
untuk melakukan auskultasi abdomen.
6. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan auskultasi abdomen.
7.
Melakukan perkusi pada seluruh kuadran abdomen.
8. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan perkusi abdomen.
Melakukan palpasi dengan gerakan menekan yang lembut
9.
dan ringan.
10. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan palpasi ringan.
11. Melakukan palpasi dalam.
12. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan palpasi dalam.
13. Melakukan palpasi aorta.
14. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan palpasi aorta.
15. Melakukan palpasi ginjal kanan.
16. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan palpasi ginjal kanan.
17. Melakukan palpasi ginjal kiri.
18. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan palpasi ginjal kiri.
19. Melakukan pemeriksaan nyeri ketok ginjal kanan.
Menjelaskan interpretasi pemeriksaan nyeri ketok ginjal
20.
kanan.
21. Melakukan pemeriksaan nyeri ketok ginjal kiri.
22. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan nyeri ketok ginjal kiri.
23. Melakukan palpasi VU di suprapubik.
24. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan palpasi VU.
25. Melakukan perkusi VU di suprapubik.
26. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan perkusi VU.
TOTAL
Keterangan:
0=tidak dilakukan, 1=dilakukan dengan minimal, 2=dilakukan dengan baik, 3=dilakukan
dengan sempurna.

CHECK LIST PEMERIKSAAN RECTAL TOUCHER

No.
1.

Aspek yang dinilai

MENJALIN SAMBUNG RASA
Menyapa pasien, memperkenalkan diri, bersikap
profesional.
Menjelaskan informasi umum tentang pemeriksaan.
Meminta persetujuan pasien.

SKOR
1
2

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.
10.
11.

12.

13.
14.

15.

16.
17.
18.
19.

PERSIAPAN PASIEN DAN ALAT

Memastikan alat-alat yang diperlukan sudah pada
tempatnya.
Meminta pasien mengosongkan kandung kencingnya.
Memposisikan pasien pada posisi litotomi.
PERSIAPAN DIRI
Melakukan cuci tangan secara asepsis.
Memakai sarung tangan pada kedua tangan.
PEMERIKSAAN COLOK DUBUR
Melakukan inspeksi daerah perineum dan anus.
Melaporkan hasil pemeriksaan:
ada/tidaknya hemoroid eksterna, interna (setelah
pasien
diminta
mengejan),
inflamasi,
rash,
ekskoriasi, ulkus, nodul, fistel, atau massa.
Mengoleskan jelly pada jari telunjuk tangan kanan
yang telah menggunakan sarung tangan.
Tangan kanan menyentuh daerah sekitar sphincter
ani.
Memposisikan tangan kiri pada daerah suprapubik.
Meminta pasien untuk mengambil napas dalam dan
relaks, memberi tahu bahwa jari telunjuk akan
dimasukkan ke dalam anus.
Memasukkan jari telunjuk ke anus secara perlahanlahan ke arah umbilikus.
Melaporkan:
tonus sfingter ani, ampula, mukosa, feces, nyeri,
lesi, massa, hemoroid, batu pada uretra pars
prostatica.
Memasukkan jari telunjuk sedalam mungkin pada arah
jam 12, memutar jari searah dan berlawanan dengan
jarum jam untuk melakukan pemeriksaan prostat.
Melaporkan hasil pemeriksaan prostat:
Ukuran (ada/tidak pembesaran prostat):
pole atas dapat teraba/tidak, sulkus mediana +/-,
penonjolannya ke dalam rectum.
Konsistensi: kenyal, keras.
Simetris atau tidak.
Berbenjol-benjol atau tidak.
Terfiksir atau tidak.
Adanya krepitasi (batu prostat) atau tidak.
Menyampaikan pada pasien bahwa sebentar jari akan
dikeluarkan.
Mengeluarkan jari dengan sedikit melengkungkan
ujung jari.
Memeriksa apakah ada darah, lendir, dan feces pada
sarung tangan.
Membersihkan area pemeriksaan dengan tissue.
Melepas sarung tangan, membuang ke tempat
sampah medis.
Melakukan
cuci
tangan
secara
asepsis
dan
mengeringkan dengan lap bersih.

CHECK LIST PEMERIKSAAN SWAB URETRA

No.
1.

2.
4.
5.
6.
7
8.
9.
10.
11.

13.

14.

15.
16.
17.
18.

URAIAN TINDAKAN
MENJALIN SAMBUNG RASA
Menyapa
pasien
dengan
ramah
dan
memperkenalkan
diri,
menunjukkan
sikap
profesionalisme
Memberikan informasi umum pada pasien mengenai
tindakan yang akan dilakukan
Meminta persetujuan pasien pasien terhadap
tindakan pengambilan sekret uretra.
PERSIAPAN ALAT
Meletakkan semua alat dan bahan yang diperlukan
pada tempatnya
Membersihkan kaca benda yang akan dipakai dengan
kapas alkohol dan sterilkan dengan melewatkan kaca
benda tersebut pada nyala api.
Tuliskan identitas pasien dengan spidol permanen pada
bagian kaca benda tersebut (nama dan nomor register
pasien)
Letakkan kaca benda tersebut mendatar di atas meja.
PERSIAPAN DIRI
Melakukan cuci tangan secara asepsis
Memakai sarung tangan steril dan berdiri di sebelah
kanan pasien
MENGAMBIL SEKRET URETRA
Pasien diminta melepaskan celana yang menutupi
bagian organ genitalnya dan diminta untuk tidur
telentang.
Menarik preputium ke arah pangkal penis bila pasien
belum sirkumsisi.
Dengan menggunakan pinset, disinfeksi bagian glans
penis. Buanglah kasa bekas pakai ini ke dalam tempat
sampah medis. Pinset yang telah dipakai dimasukkan
ke dalam baskom yang berisi klorin 0,5%.
Masukkanlah kapas lidi yang telah dibasahi NaCl
fisiologis steril sedalam kira-kira 1 cm sambil diputar
untuk membersihkan orificium uretra eksterna dan
bagian distal dari uretra. Buanglah kapas lidi ini ke
tempat sampah medis.
Secara perlalan-lahan masukkanlah kapas lidi kedua
yang dibasahi air garam fisiologi steril ke dalam uretra
sedalam kira-kira 2-3 cm sambil diputar searah jarum
jam kemudian sambil memutar tarik kapas lidi tersebut
pelan-pelan keluar.
Sapukanlah melingkar kapas lidi ini pada bagian tengah
permukaan satu kaca benda yang bersih yang telah
disiapkan. Biarkan terletak di meja sampai mengering.
Buanglah kapas lidi kedua ini ke dalam tempat sampah
medis.
Masukkanlah lidi kapas basah ketiga ke dalam uretra
sampai sedalam kira-kira 2-3 cm sambil diputar searah
jarum jam.
Masukkanlah hapusan kapas lidi ke tiga ini ke dalam

SKOR
1

19.
20.
21.
22.

medium transport hingga seluruh bagian kapas

terbenam dalam medium kemudian patahkanlah lidi
tersebut dengan cara membakarnya pada api bunsen.
Tutuplah botol medium transport dengan rapat dan
disegel.
Berikanlah label yang berisi data penderita pada botol
medium tersebut.
Fiksasilah preparat hapus tadi setelah mengering.
Melepas sarung tangan, membuang ke tempat sampah
medis.

CHECK LIST PEMERIKSAAN GENITALIA PRIA DAN PEMERIKSAAN

TRANSILUMINASI
No.

URAIAN TINDAKAN
MENJALIN SAMBUNG RASA DAN
MEMPERSIAPKAN PASIEN
1.
Menyapa
pasien
dengan
ramah
dan
memperkenalkan
diri,
menunjukkan
sikap
profesionalisme
Memberikan informasi umum pada pasien mengenai
pemeriksaan fisik yang akan dilakukan.
Meminta dan menegaskan persetujuan pasien untuk
melakukan pemeriksaan fisik.
PERSIAPAN ALAT
2.
Memastikan alat-alat yang akan digunakan pada
tempatnya
*senter, sarung tangan, dll.
3.
Memastikan
ruangan
sudah
mendapat
penerangan/cahaya yang cukup.
4.
Meminta pendampingan dari asisten/perawat bila
diperlukan
*bila pasien anak-anak pemeriksa dapat bersikap
informal agar pasien anak tidak merasa takut atau
tegang.
5.
Mencuci tangan dengan sabun atau dengan alkohol dan
menggosokkan kedua tangan untuk menghangatkan
tangan.
6.
Memposisikan pasien pada posisi yang diperlukan
dengan sopan; dan meminta ijin untuk membuka
pakaian/celana sesuai bagian tubuh yang akan
diperiksa.
11. Memakai sarung tangan bila diperlukan, berdiri di
sebelah kanan pasien.
PEMERIKSAAN GENITALIA PRIA
PENIS
12. INSPEKSI
-Perhatikan dari ujung penis sampai pangkal penis.
-Kulit sekitar gentalia.
-Distribusi rambut pubis.
-Perhatikan sudah sirkumsisi ataukah sudah.

SKOR
1

13.
14.

15.

16.
17.

18.

19.

20.
21.
22.
23.
24.
25.

-Adakah redundant preputium/fimosis/parafimosis.

Perhatikan glans penis.
Periksa adakah balanitis, vesikel pada herpes
progenitalis.
Perhatikan meatus uretra:
-Adakah discharge.
-Adakah corpal.
-Adakah vegetasi veruka acuminate atau condyloma.
Perhatikan letak meatus uretra:
-Hipospadi (glandular, penile, perineal).
-Epispadi.
-Fistel uretra.
-Hipoplasia/mikro penis.
-Curvatura penis.
Perhatikan sulcus coronaries:
-Adakah chancre, chancroid, condyloma, lesi pra
kanker.
PALPASI
-Palpasi seluruh penis mulai dari preputium, glans dan
batang penis serta uretra.
-Apakah teraba batu pada fossa navicularis glandis dan
penoscrotalis.
SKROTUM DAN ISINYA
INSPEKSI
-Perhatikan, normal skrotum kanan lebih tinggi.
-Perhatikan apakah terdapat abses, fistel, edema,
gangren.
-Perhatikan pembesaran skrotum (orkitis/epididimis,
hidrocel, varicocel, hematocel, torsi testis* angels sign,
hernia).
PALPASI
-Palpasi jumlah testis.
-Palpasi testis, taraba keras, dan tidak nyeri
seminoma.
-Hidrocel: fluktuasi (+) dengan transiluminasi (+)
-Hernia scrotalis: terdapat massa di kanalis inguinalis,
bising usus dapat terdengar, transiluminasi (-)
-Varicocel: teraba seperti cacing dalam kantung.
-Torsio testis: teraba horizontal dan nyeri.
-Epididimis.
PEMERIKSAAN TRANSLUMINASI
Menjelaskan pada pasien mengenai pemeriksaan yang
akan dilakukan.
Meminta persetujuan kepada pasien dan jika pasien
setuju memposisikan pasien pada posisi pemeriksaan.
Mempersiapkan
ruangan
menjadi
gelap
dan
menyiapkan alat, senter.
Meletakkan senter yang menyala di belakang skrotum.
Mengevaluasi hasil pemeriksaan:
*transiluminasi (+) jika terdapat pendarahan cahaya
berwarna merah.
Menjelaskan pada pasien hasil dari pemeriksaan fisik
luar dan pemeriksaan transiluminasi.

CHECK LIST PEMERIKSAAN GINEKOLOGI (GENITALIA

WANITA)
No.

Aspek yang dinilai

1.

Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan

kepada pasien, meminta persetujuan kepada pasien.
Mempersiapkan alat-alat yang dibutuhkan.
Mempersiapkan pasien
(telah mengosongkan kandung kemih &/rektum, posisi
litotomi).
Melakukan cuci tangan secara asepsis.
Menggunakan sarung tangan steril.
Melakukan inspeksi genitalia eksterna.
Melaporkan hasil pemeriksaan inspeksi genitalia
eksterna.
Melakukan desinfeksi area genital.
Melakukan palpasi kelenjar Bartholini.
Menjelaskan
interpretasi
pemeriksaan
palpasi
kelenjar Bartholini.
Melakukan pemeriksaan vaginal toucher (Melakukan
colok dengan cara penetrasi dan arah yang sesuai)
Melakukan perabaan vagina. Melaporkan keadaan
himen, introitus vagina, dinding vagina, cavum
Douglassi.
Melakukan dan melaporkan hasil pemeriksaan
serviks:
menentukan arah menghadap dan posisi dari portio;
bentuk, besar, dan konsistensi serviks, keadaan
kanalis servikalis (terbuka atau tertutup
Melakukan perabaan corpus uteri.
Melaporkan hasil pemeriksaan:
letak, bentuk, besar, konsistensi, permukaan, dan
mobilitas dengan jaringan sekitarnya.
Melakukan perabaan adneksa dan parametrium.
Melaporkan hasil pemeriksaan:
teraba atau tidaknya tuba falopii dan ovarium
Melakukan pemeriksaan inspekulo.
Melaporkan hasil pemeriksaan inspekulo.
Melepas sarung tangan untuk didekontaminasi atau
dibuang di tempat sampah medis.
Melakukan cuci tangan secara asepsis.
Menyebutkan diagnosis.
TOTAL

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12
13

14

15

16
17
18
19
20

SKOR
1
2

SKOR
1
2

PEMERIKSAAN LEOPOLD, TFU, DAN DJJ

No.
1.

Aspek yang dinilai

Menjelaskan maksud & tujuan pemeriksaan kepada
pasien.

2.

Memposisikan ibu berbaring telentang dengan

sendi lutut semi fleksi.
3.
Pemeriksa memposisikan diri di samping kanan
ibu dengan menghadap ke muka ibu.
4.
Leopold I:

Kedua telapak tangan diletakkan pada puncak

fundus uteri.

Menentukan TFU terhadap processus xyphoideus.

Merasakan bagian janin pada bagian fundus.

5.
Leopold II

Kedua telapak tangan turun ke bawah sampai di

samping kiri dan kanan.

Menentukan bagian punggung janin.

Menentukan bagian-bagian kecil janin.

6.
Leopold III

Bagian terendah janin dicekap di antara ibu jari

dan telunjuk tangan kanan.

Menentukan bagian terendah janin

7.
Leopold IV

Pemeriksa merubah posisi menghadap ke kaki

ibu.

Kedua telapak tangan ditempatkan di sisi kiri dan

kanan bagian terendah janin dan apakah sudah
mengalami engagemen atau belum.
8.
Melaporkan hasil pemeriksaan Leopold.
9.
Melakukan pengukuran TFU dengan pita ukur.
10. Melaporkan hasil pengukuran TFU.
11. Melakukan pemeriksaan DJJ dengan funandoskop
sesuai letak punggung janin.
12. Melaporkan hasil pemeriksaan DJJ.
TOTAL
Keterangan:
0=tidak dilakukan, 1=dilakukan dengan minimal, 2=dilakukan dengan baik, 3=dilakukan
dengan sempurna

PEMASANGAN NGT
No.
1.

Aspek yang dinilai

Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan kepada pasien,

meminta persetujuan kepada pasien.
2. Mempersiapkan alat-alat yang dibutuhkan.
3. Memposisikan pasien setengah duduk.
4. Memeriksa lubang hidung yang akan dimasuki selang NGT.
5. Menentukan ukuran NGT.
6. Melakukan cuci tangan secara aseptik.
7. Menggunakan sarung tangan.
8. Mengukur panjang NGT yang akan dimasukkan:
dari hidung, tragus, ke processus xyphoideus sternum.
9. Mengoles ujung NGT dengan gel secukupnya.
10. Menenangkan pasien dengan meminta menarik napas

NILAI
1
2

panjang.
11. Memasukkan selang melalui salah satu lubang hidung
dengan pelan.
12. Jika selang sudah sampai orofaring, meminta pasien untuk
menelan.
13. Memasukkan NGT sampai batas yang telah diukur.
14. Memastikan apakah NGT sudah sampai lambung
dengan meletakkan stetoskop di hipokondrium kiri dan
memasukkan udara secara tiba-tiba dengan spuit NGT (food
syringe).
15. Melakukan fiksasi NGT dengan plester.
16. Menjelaskan tujuan pemasangan NGT pada kasus:
untuk tujuan dekompresi: selang NGT dihubungkan dengan
bag.
17. Melepas sarung tangan dan dibuang ke tempat sampah
medis.
18. Melakukan cuci tangan secara aseptik.
TOTAL
Keterangan:
0=tidak dilakukan, 1=dilakukan dengan minimal, 2=dilakukan dengan baik, 3=dilakukan
dengan sempurna.

PEMASANGAN KATETER URIN

No.

URAIAN TINDAKAN

1.

Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan, meminta

persetujuan kepada pasien.
Mempersiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan.
Melakukan cuci tangan secara asepsis.
Menggunakan sarung tangan steril.
Mempersiapkan posisi pasien berbaring telentang
dengan kedua tungkai lurus (pasien laki-laki).
Melakukan desinfeksi genetalia eksterna OUE
sampai skrotum.
Mempersempit daerah genetalia dengan doek steril.
Palpasi penis untuk memastikan tidak ada batu di
uretra.
Lubrikasi uretra: mengoleskan jelly pada kateter
atau menyemprotkan jelly & lidocaine ke dalam
uretra dengan spuit, menutup lubang OUE dengan
ibu jari
Memegang penis secara gentle dengan tangan kiri
(right handed).
Membuka OUE dan menarik penis lurus ke atas.
Ujung kateter dijepit dengan pinset yang
dipegang dengan tangan kanan, pangkal kateter
dijepit antara jari ke-4 dan ke-5 dari punggung
tangan.
Mendorong kateter perlahan-lahan ke dalam uretra
sampai urin keluar, sampai dekat percabangan pada
pangkal kateter.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.
11.
12.

13.

SKOR
1
2

14.

Urin yang mengalir ditampung pada tempat yang

telah disiapkan.
15. Mengembangkan balon dengan menyuntikkan 520 cc aquabidest, kateter ditarik keluar sampai
tertahan pada balonnya.
16. Membuka doek steril.
17. Menghubungkan kateter dengan urine bag.
18. Melakukan fiksasi kateter dengan plester.
19. Melepas sarung tangan untuk didekontaminasi atau
dibuang ke tempat sampah medis.
TOTAL
Keterangan:
0=tidak dilakukan, 1=dilakukan dengan minimal, 2=dilakukan dengan baik, 3=dilakukan
dengan sempurna.

PEMASANGAN AKDR
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Aspek yang dinilai

Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan kepada pasien,
meminta persetujuan kepada pasien.
Mempersiapkan alat-alat yang dibutuhkan.
Memasukkan lengan AKDR Cu T 380 A di dalam kemasan
sterilnya.
Pakai sarung tangan DTT yang baru.
Dengan menggunakan pinset, disinfeksi bagian vulva
menggunakan kasa yang dibasahi larutan antiseptik.
Pasang spekulum vagina untuk melihat serviks.
Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik.
Jepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati (takik
pertama).
Masukkan sonde uterus dengan teknik tidak menyentuh (no
touch technique)
Tentukan posisi dan kedalaman kavum uteri dan keluarkan
sonde.
Ukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter
Pegang tabung AKDR dengan leher biru dalam posisi
horizontal (sejajar lengan AKDR).
Masukkan tabung inserter ke dalam uterus sampai leher biru
menyentuh serviks atau sampai terasa adanya tahanan.
Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu
tangan.
Lepaskan lengan AKDR dengan menggunakan teknik
withdrawal
Keluarkan pendorong, kemudian tabung inserter didorong
kembali ke serviks sampai leher biru menyentuh serviks atau
terasa adanya tahanan.
Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang
AKDR kurang lebih 3-4 cm.
Keluarkan seluruh tabung inserter, buang ke tempat sampah
terkontaminasi.

NILAI
1
2

19. Lepaskan tenakulum dengan hati-hati, rendam dalam larutan

klorin 0,5%.
20. Periksa serviks dan bila ada perdarahan dari tempat bekas
jepitan tenakulum, tekan dengan kasa selama 30-60 detik.
21. Keluarkan spekulum dengan hati-hati, rendam dalam larutan
klorin 0,5%.
TOTAL
Keterangan:
0=tidak dilakukan, 1=dilakukan dengan minimal, 2=dilakukan dengan baik, 3=dilakukan
dengan sempurna.