KUESIONER

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PENGGUNA PELAYANAN

KESEHATAN ANAK DAERAH REWWIN, SIDOARJO
Kuesioner ini merupakan sebuah bagian penting dalam upaya Kami
menyediakan pelayanan kesehatan anak yang berkualitas. Jawaban Anda akan
sangat membantu Kami untuk memahami apa yang Anda inginkan.
Usia
Ortu:_______tahun
Anak:______tahun

Pekerjaan (KK):
1. Wiraswasta
2. Swasta
3. PNS
4. Lainnya ___________

3.

Seandainya anak Saudara sakit, informasi apa yang paling Anda

inginkan dari petugas?
a. Aturan minum obat dan
b. Perkiraan gejala
pantangan makanan
selanjutnya
c. Penyebab sakit
d. Lainnya...

4.

Seandainya anak Saudara sakit, profesi petugas kesehatan apa yang

Anda inginkan untuk merawat anak Anda?
a. Perawat/ mantri
b. Dokter umum
c. Dokter spesialis
d. Lainnya...

5.

Seandainya anak Saudara sakit, bagaimana perilaku petugas yang

paling Anda inginkan?
a. Ramah dan murah
b. Penampilan fisik yang
senyum
bersih dan rapi
c. Tanggap akan
d. Lainnya...
kebutuhan Anda

6.

Seandainya anak Saudara sakit, mutu pelayanan macam apa yang

Anda inginkan?
a. Yang sudah terkenal
b. Yang peralatannya
canggih
c. Yang petugasnya
d. Lainnya...
handal

7.

Seandainya anak Saudara sakit, bagaimana kecepatan pelayanan yang

Anda inginkan?
a. Kurang dari 10 menit
b. 10 15 menit
c. 15 30 menit
d. Lainnya...

Mohon berikan jawaban untuk setiap pertanyaan sesuai dengan kondisi yang
Anda rasakan sebenarnya.
1.

2.

Seandainya anak Saudara sakit, pelayanan kesehatan apa yang akan

Anda gunakan?
a. Dokter praktik yang
b. Puskesmas
mengunjungi rumah
saat ditelepon
c. Klinik swasta/ UGD
d. Praktik dokter swasta
rumah sakit 24 jam
e. Lainnya ...
Alasan_____________________
Seandainya anak Saudara sakit, kemudahan apa yang paling Anda
inginkan dalam mengakses pelayanan kesehatan yang dibutuhkan?
a. Sarana transportasi
b. Kemudahan mengurus
yang mudah
asuransi
c. Biaya berobat yang
d. Lainnya...
murah

---------------TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASINYA-------------

KUESIONER
IDENTIFIKASI PERMINTAAN PENGGUNA PELAYANAN
KESEHATAN ANAK DAERAH REWWIN, SIDOARJO
Kuesioner ini merupakan sebuah bagian penting dalam upaya Kami
menyediakan pelayanan kesehatan anak yang berkualitas. Jawaban Anda akan
sangat membantu Kami untuk memahami apa yang Anda inginkan.
Usia
Ortu:_______tahun
Anak:______tahun

Pekerjaan (KK):
1. Wiraswasta
2. Swasta
3. PNS
4. Lainnya ___________

Selama tiga bulan terakhir, seberapa sering anak Anda mengalami masalah
kesehatan berikut ini?
Penyakit
Gangguan pernapasan
Kejang
Gizi buruk
Keracunan
Batuk dan pilek
Diare
Demam
Lainnya____________

Tidak pernah

Pernah

Selama tiga bulan terakhir, pelayanan kesehatan apa yang Anda

gunakan saat anak Anda sakit?
a. Dokter praktik yang
b. Berobat di Puskesmas
mengunjungi rumah
saat ditelepon
c. Klinik swasta/ UGD
d. Lainnya...
rumah sakit 24 jam

2. Selama tiga bulan terakhir, kemudahan apa yang Anda dapatkan

Mohon berikan jawaban untuk setiap pertanyaan sesuai dengan kondisi yang
Anda rasakan sebenarnya.

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

1.

Sering

dalam mengakses pelayanan kesehatan saat Anda sakit?

a. Sarana transportasi
b. Kemudahan mengurus
yang mudah
asuransi
c. Biaya berobat yang
d. Lainnya...
murah

3. Selama tiga bulan terakhir, informasi apa yang Anda dapatkan dari
petugas saat merawat anak Anda?
a. Aturan minum obat dan
pantangan makanan
c. Penyebab sakit

b.
d.

Perkiraan gejala
selanjutnya
Lainnya...

4. Selama tiga bulan terakhir ketika anak Anda sakit, apa kompetensi
petugas yang merawat anak Anda?
a. Perawat/ mantri
c. Dokter spesialis

b.
d.

Dokter umum
Lainnya...

5. Selama tiga bulan terakhir ketika anak Anda sakit, bagaimana perilaku
petugas yang merawat anak Anda?
a. Ramah dan murah
senyum
c. Tanggap akan
kebutuhan Anda

b.
d.

Penampilan fisik yang

bersih dan rapi
Lainnya...

6. Selama tiga bulan terakhir ketika anak Anda sakit, mutu pelayanan
macam apa yang Anda dapatkan?
a. Yang sudah terkenal
c.

Yang petugasnya
handal

b.
d.

Yang peralatannya
canggih
Lainnya...

7. Selama tiga bulan terakhir ketika anak Anda sakit, bagaimana

kecepatan pelayanan yang Anda dapatkan?
a. Kurang dari 10 menit
b. 10 15 menit
c. 15 30 menit
d. Lainnya...
---------------TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASINYA-------------

KUESIONER
IDENTIFIKASI KEPUASAN PASIEN

2.

Kuesioner ini merupakan sebuah bagian penting dalam upaya Kami

menyediakan pelayanan kesehatan yang berkualitas. Jawaban Anda akan
sangat membantu Kami untuk memahami apa yang Anda inginkan.
Usia
Ortu:_______tahun
Anak:______tahun

Pekerjaan (KK):
1. Wiraswasta
2. Swasta
3. PNS
4. Lainnya ___________

No.
1.
2.
3.
4.

Mohon berikan jawaban untuk setiap pertanyaan sesuai dengan kondisi yang
Anda rasakan sebenarnya.
No.
1.
2.
3.
4.
No.
1.

Emotional Value
Pertanyaan
Bagaimana pendapat Anda terhadap
kenyamanan ketika proses pemeriksaan?
Bagaimana pendapat Anda terhadap
kenyamanan ketika dilayani dokter?
Bagaimana pendapat Anda terhadap hasil
pemeriksaannya?
Bagaimana pendapat Anda terhadap
kenyamanan tempat tunggu?
Price Value
Pertanyaan
Bagaimana pendapat Anda terhadap biaya
pengobatan di puskesmas, apakah masih
menurut Anda sudah sesuai dengan

TP

KP

SP

5.
No.
1.
2.
3.
No.
1.

TP

KP

SP
2.

pelayanan yang Anda dapatkan?

Bagaimana pendapat Anda terhadap
kenyamanan
dan kemudahan prosedur
pembayaran, apakah menurut Anda sudah
sesuai dengan standard?
Service Value
Pertanyaan
Bagaimana pendapat Anda terhadap sikap
tanggap petugas?
Bagaimana pendapat Anda terhadap
kecepatan pelayanan?
Bagaimana pendapat Anda terhadap
keterampilan petugas dalam melayani
pasien?
Bagaimana pendapat Anda terhadap
kejelasan informasi yang diberikan petugas?
Bagaimana pendapat Anda terhadap
kerapian penampilan petugas?
Convinience Value
Pertanyaan
Bagaimana pendapat Anda terhadap
kebersihan puskesmas?
Bagaimana pendapat Anda terhadap fisik
bangunan?
Bagaimana pendapat Anda terhadap lokasi
puskesmas?
Personalization Value
Pertanyaan
Bagaimana pendapat Anda terhadap
penjelasan dokter terhadap kondisi Anda
(pasien)?
Bagaimana pendapat Anda terhadap
keramahan petugas dalam memberikan

TP

KP

SP

TP

KP

SP

TP

KP

SP

pelayanan?
---------------TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASINYA------------