Pengantar

Hal ini umumnya dipercaya bahwa, terlepas dari etiologi, bayi dan anak-anak yang
lebih muda memiliki risiko lebih besar terkena gastroenteritis yang lebih parah
daripada anak-anak yang lebih besar karena mekanisme homeostatis cairan dan
respon imun yang belum matur[8, 13]. Rotavirus merupakan penyebab paling
sering diare anak di seluruh dunia dan gastroenteritis yang disebabkan oleh
rotavirus lebih parah daripada yang disebabkan oleh bakteri patogen enterik
lainnya. Rotavirus, oleh karena itu, bertanggung jawab untuk sejumlah besar rumah
sakit [10, 12, 23, 27]. Karena rotavirus memiliki distribusi yang berkaitan dengan
usia yang mencolok, memuncak pada bayi dengan usia 6-24 bulan [19, 26], tidak
jelas apakah beratnya gejala meningkat sehubungan dengan usia atau sifat intrinsic
dari agen penyebab.
Telah diperkirakan bahwa vaksin akan mencegah sebanyak 3,5 juta kasus per tahun
antara anak-anak di bawah 5 tahun dan 50.000 rawat inap setiap tahun di Amerika
Serikat [32]. Pada tahun 1998, vaksin anti-rotavirus menjadi tersedia secara
komersial dan Komite Penasehat Praktek Imunisasi/ Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP) merekomendasikan penggunaannya [4]. Namun, ia
segera ditarik karena terlibat dalam intususepsi usus [5, 6, 22]. Vaksin baru berada
di bawah evaluasi [25, 31]. Namun, sebelum menerapkan program imunisasi rutin
terhadap infeksi rotavirus, besarnya masalah dan manfaat yang diharapkan dari
vaksin harus dinilai.
Tujuan multisenter, berbasis rumah sakit, calon survei ini adalah untuk menguji
hipotesis bahwa peningkatan keparahan rotavirus gastroenteritis terkait bukan
karena distribusi umur tapi sifat intrinsic dari virus itu sendiri.
Pasien dan Metode Penelitian
Penelitian ini dilakukan di delapan rumah sakit yang terletak di enam kota Italia
(Naples, Turin, Vicenza, Palermo, Parma dan Milan). Protokol penelitian disetujui oleh
ahli pediatri, mikrobiologi dan ahli statistik pada pertemuan peneliti tertentu .
Semua anak-anak berusia di antara 1 bulan dan 4 tahun dirawat di rumah sakit
selama setidaknya 48 jam karena diare akut terdaftar selama 12 bulan
pengamatan. Anak-anak dikeluarkan jika mereka telah menerima antibiotik dalam
tujuh hari sebelumnya atau jika mereka memiliki kondisi yang berkaitan dengan
defisiensi kekebalan tubuh. Diare didefinisikan sebagai episode dari tiga atau lebih
tinja cair atau semi-cair per hari. Durasi diare adalah waktu dari pertama keluarnya
kotoran abnormal terakhir dari dua tinja terakhir yang normal. Keputusan pasien
dirawat di rumah sakit diputuskan oleh staf medis setiap rumah sakit, para peneliti
mengambil bagian dalam studi ini yang tidak termasuk kecuali mereka sedang
bertugas di ruang gawat darurat.
Setelah masuk ke rumah sakit, informasi berikut dikumpulkan dengan bentuk yang
lebih spesifik antara lain usia, jenis kelamin, berat badan, durasi diare sebelum

masuk dan alasan utama untuk masuk. Penilaian klinis awalnya dilakukan di ruang
gawat darurat dan, selanjutnya, setiap hari selama rawat inap. Parameter berikut
dicatat: berat badan, jumlah BAB per hari, konsistensi tinja (didefinisikan sebagai
padat, kental atau cair dan diberi skor sesuai), episode muntah dan suhu tubuh.
Status hidrasi dinilai setiap hari dengan menggunakan skor Gorelick [14]. Diare
diobati dengan rehidrasi oral atau parenteral. Obat tertentu tidak digunakan kecuali
dianggap perlu dalam kasus-kasus tertentu oleh klinisi.
Keparahan diare ditegakkan menggunakan skor yang divalidasi dan dirancang oleh
Ruuska dan Vesikari [26], dimana poin ditentukan dengan: lamanya tinggal di
rumah sakit, frekuensi maksimal dan durasi diare, frekuensi maksimal dan durasi
muntah, suhu tubuh maksimal dan keparahan dehidrasi. Skor maksimal adalah 20.
Gastroenteritis dianggap ringan pada skor antara 0-7, derajat sedang antara 8-14
dan berat antara 15-20. Skor untuk setiap anak yang terdaftar dalam penelitian itu
diperkirakan setelah pulang dari rumah sakit. Untuk membandingkan tingkat
keparahan penyakit dalam kaitannya dengan usia, anak-anak dibagi menjadi empat
kelompok umur: 0-6 bulan, 7-12 bulan, 13 24 bulan dan > 24 bulan.
Spesimen tinja dikumpulkan dari semua anak dan diuji untuk rotavirus dengan
immunoassay enzim dengan antibody antirotavirus (Rotazyme tes, Abbott
Laboratories, Roma, Italia).
Semua sampel positif dibekukan dan dikirim untuk konfirmasi ke laboratorium
referensi, di mana mereka dianalisis untuk tipe G dengan enzyme immunoassay
(EIA) menggunakan tipe 1 -, 2 -, 3 - dan 4-antibodi spesifik monoklonal penetral
reaktif dengan protein virus VP7 [ 9]. Strain yang tidak sesuai oleh EIA dianalisis
oleh reaksi PCR menggunakan primer spesifik untuk G1-G4 dan jenis G9 [15].
Sampel juga diperiksa bakteri Salmonella, Shigella, Yersinia dan Campylobacter,
tapi sangat sedikit terbukti positif. Oleh karena itu kami mengevaluasi keparahan
diare pada rotavirus positif pada anak-anak dan rotavirus-negatif daripada
menganalisa penyebab spesifik non-rotavirus.
Orang tua dari anak yang memenuhi syarat diberitahu tentang desain penelitian
dan diminta untuk menandatangani formulir persetujuan tertentu. Anak-anak yang
orang tuanya tidak menandatangani formulir persetujuan dimasukkan dalam
analisis epidemiologi tetapi tidak dalam analisis evaluasi klinis.
Analisis statistik
Kami menggunakan software statistik BMDP (Program Biomedical Komputer,
Berkeley, University of California Press, Los Angeles, CA, USA) untuk analisis
statistik. Berarti nilai untuk variabel kontinyu dibandingkan dengan menggunakan ttest atau uji Mann-Whitney. Perbedaan antara proporsi dinilai dengan uji chi-square
atau uji Fisher. Tingkat kesalahan yang ditoleransi adalah <0,05.

Hasil
Sebanyak 911 anak-anak (480 laki-laki, usia rata-rata 17,9 13,3 bulan,
kisaran 1-48 bulan) dengan diare akut yang terdaftar dalam penelitian ini.
Distribusi anak yang dirawat dengan diare menunjukkan pola musiman yang
jelas, dengan wabah musim dingin yang memuncak pada Maret dengan 16% dari
seluruh penerimaan rumah sakit tahunan. Pada puncak musim dingin diare
menyumbang rata-rata 40% dari semua rawat inap.
Infeksi rotavirus lebih sering secara signifikan selama periode musim dingin:
keseluruhan 71% (265/372) dari semua kasus yang diamati diare rotavirus yang
terjadi antara bulan Januari sampai dengan April.
Penerimaan anak dengan rotavirus negatif selama musim gugur (46% dari
semua kasus diare non-rotavirus) adalah lazim, dengan prevalensi meningkat
secara signifikan dibandingkan dengan diare yang disebabkan rotavirus pada
musim panas dan musim gugur (81% dan 73% dari masing-masing kasus).
Rotavirus terdeteksi pada 381 dari 911 (42%) anak-anak. Hasil kultur bakteri
yang tersedia untuk 46,5% (424/911) dari anak yang terdaftar. Sebanyak 29 (6,8%)
Salmonella, 6 (1,4%) Campylobacter dan Shigella 1 infeksi terdeteksi dan mayoritas
kultur tinja menghasilkan hasil negatif.
Seperti terlihat pada Tabel 1, tidak ada perbedaan antara anak-rotavirus
positif dan rotavirus-negatif dalam hal jenis kelamin, berat badan ,dan panjang
badan.
Usia rata-rata juga serupa. Selain itu, durasi diare, yaitu waktu pengamatan
dari timbulnya diare pertama di ruang gawat darurat, adalah serupa, seperti tingkat
dehidrasi pada pemeriksaan klinis pertama.
Insiden gastroenteritis rotavirus dan non-rotavirus adalah serupa pada anak
dari 1 -24 bulan (Gambar 1). Diare rotavirus-negatif lebih sering dibandingkan diare
rotavirus positif pada anak-anak yang lebih tua dari 24 bulan (66% vs 34%, p
<0,001). Keparahan penyakit dievaluasi pada anak-anak dimana data klinis tersedia
lengkap. Anak-anak dengan kondisi lain juga dikecualikan. Sebanyak 123 anak
dikeluarkan karena data yang tidak lengkap dan izin untuk menggunakan data
pribadi itu tidak diperoleh untuk 64 anak. Selain itu, 135 anak tidak dilibatkan
karena mereka memiliki kondisi lain yang mendasarinya atau infeksi akut
bersamaan (umumnya pada saluran pernapasan). Secara keseluruhan, data klinis
dari 589 anak dianalisis. Pola etiologi dan distribusi usia mencerminkan seluruh
populasi.
Tabel 2 menunjukkan gejala yang merupakan skor keparahan diare bersama
dengan skor total dari anak-anak dengan dan tanpa rotavirus.

Rata-rata total durasi diare adalah 5,6 0,1 hari tapi secara signifikan lebih
lama pada anak rotavirus positif dibandingkan anak rotavirus negatif. Secara
keseluruhan, rawat inap yang lebih lama pada anak dengan rotavirus positif
dibandingkan anak rotavirus negatif.
Anak-anak dengan diare rotavirus positif memiliki perjalanan klinis lebih berat
dibandingkan anak rotavirus negatif. Tingkat dehidrasi lebih besar pada rotaviruspositif dibandingkan anak rotavirus-negatif. Tidak ada perbedaan dari kedua
kelompok sehubungan dengan tingkat dehidrasi pada evaluasi pertama di ruang
gawat darurat (Tabel 1). Namun, hari setelah masuk, 26% dari anak-anak dengan
gastroenteritis rotavirus memiliki dehidrasi sedang / berat dibandingkan 11% anak
dengan gastroenteritis non-rotavirus (p <0,05). Kejadin ini bertahan hingga hari
kedua rawat inap (13% vs 5%, p<0,001). Selain itu, meskipun kejadian muntah
adalah serupa, jumlah episode muntah secara signifikan lebih tinggi pada pasien
diare rotavirus, dengan muntah menjadi lebih sering hari setelah hari pertama
masuk rumah sakit (data tidak ditampilkan). Akibatnya, rehidrasi parenteral lebih
sering, dan berlangsung lama pada anak dengan gastroenteritis rotavirus (74/222,
33% - vs 93/367, 25% -, p <0,05 dan masing-masing 1,1 0,1 hari vs 0,7 0,1
hari; p<0,001). Parameter lain yang termasuk dalam skor keparahan (suhu tubuh
dan frekuensi maksimal diare) menunjukkan peningkatan kejadian, intensitas dan
durasi dalam gastroenteritis rotavirus. Secara keseluruhan, sebagaimana dinilai
oleh skor, gastroenteritis lebih parah pada anak dengan diare rotavirus
dibandingkan anak dipengaruhi oleh kausa patogen enterik lain atau kausa yag
tidak terdeteksi (Tabel 2).
Lima puluh enam anak (9,5%) yang mengalami gastroenteritis akut parah (yaitu
skor> 15) dan sebagian besar rotavirus-positif (36/56). Dengan demikian,
gastroenteritis berat secara signifikan lebih umum pada kelompok gastroenteritis
rotavirus (36/222, 15,7%) dibandingkan pada kelompok gastroenteritis nonrotavirus (20/367, 5,4%, p <0,0001). Insiden berlarut-larut (> 15 hari) diare yang
serupa pada anak-rotavirus positif dan rotavirus-negatif (7/222 vs 8/367).
Untuk menguji hipotesis bahwa keparahan gastroenteritis terkait dengan etiologi ,
bukan usia, kami mengevaluasi skor keparahan dalam empat prospektif membentuk
kelompok usia. Parameter keparahan utama, yaitu total durasi diare, lama tinggal di
rumah sakit, dan kebutuhan dan durasi rehidrasi parenteral, tidak terkait dengan
usia. Satu-satunya fitur spesifik terkait usia adalah skor yang lebih rendah pada
anak-anak antara 1 dan 6 bulan usia dibandingkan dengan anak yang lebih tua
(Gambar 2).
Untuk memverifikasi konsep bahwa diare rotavirus secara intrinsik lebih parah, kami
menganalisis tingkat keparahan dengan parameter-parameter pada anak-rotavirus
positif dan rotavirus-negatif, cocok dengan usia. Skor tersebut secara konsisten
lebih tinggi rotavirus-positif dibandingkan anak-rotavirus negatif pada semua
kelompok umur (Gambar 3).

Serotipe rotavirus
Dari 381sampel rotavirus positif, pembagian serotipe dilakukan selama 344 (90%)
kasus. 113 (30%) dari 381 sampel tidak dapat dibagi oleh serotyped EIA dan
genotipe. Kebanyakan strain G1 (168 oleh EIA dan 33 dengan PCR) atau G4 (91 oleh
EIA dan 12 dengan PCR). G9 Strain menyumbang 9% (30 dengan PCR), G2 dan G3
kurang sering (2 dan 5, masing-masing). G1-G4 serotipe ganda terdeteksi pada 1%
kasus (Tabel 3). 37 strain tidak bisa digolongkan dengan metode tersebut. Tidak ada
hubungan antara serotipe rotavirus spesifik dan tingkat keparahan diare (data tidak
ditampilkan).

diskusi
Rotavirus bertanggung jawab untuk substansial, namun underesti dikawinkan,
jumlah rawat inap anak dengan gastroenteritis akut [17]. Insiden diare rotavirus
yang membutuhkan masuk ke rumah sakit pada anak-anak menyajikan di gawat
darurat adalah 40%, yang mirip dengan yang dilaporkan di negara-negara Eropa
lainnya [11, 18, 20, 21], tetapi lebih rendah dari angka 70% yang ditemukan di
Kanada [24].
Studi prospektif kami menyediakan data komparatif pada tingkat keparahan
enteritis rotavirus-rotavirus positif dan negatif gastro pada anak-anak di rumah
sakit dan menunjukkan bahwa etiologi dan bukan usia adalah penentu utama
keparahan gastroenteritis anak. Temuan ini penting mengingat ketersediaan vaksin
baru melawan rotavirus dalam rangka untuk mengevaluasi program imunisasi.
Hal ini umumnya dianggap bahwa gastroenteritis lebih parah dalam dua tahun
pertama usia dan usia ini sesuai dengan puncak infeksi rotavirus. Rotavirus, pada
gilirannya, dianggap sebagai patogen enterik lebih agresif dari agen lain diare anak
[16]. Velazquez et al. [30] menunjukkan bahwa kejadian semua jenis infeksi
rotavirus umumnya tertinggi di antara bayi usia 6-14 bulan dan penurunan anakanak berusia 21 -23 bulan. Mereka juga melaporkan tingginya insiden infeksi ulang.
Namun, infeksi berikutnya jauh lebih parah dan gejala negligi ble gejala
kebanyakan kasus '[29]. Dengan demikian, berat diare rotavirus-induced terkait erat
dengan infeksi pertama. Bahkan, 85% dari risiko sedang sampai parah diare
rotavirus terkait terjadi pada 8 bulan pertama kehidupan, 15% terjadi antara usia 9
dan 17 bulan dan tidak ada risiko setelah usia 18 bulan [30]. Karena distribusi usia
aneh rotavirus, kita hipotesis bahwa peningkatan keparahan rotavirus bisa menjadi
hasil yang lebih rentan (karena usia muda) target yang lebih disukai. Di sisi lain,
mengingat tingginya frekuensi infeksi rotavirus, peningkatan keparahan diare pada
bayi dan anak-anak muda dapat mengakibatkan dari paparan tinggi rotavirus. Satusatunya pola tertentu yang berkaitan dengan usia keparahan diare dalam penelitian
kami adalah keparahan menurun pada bayi kurang dari 6 bulan. Sebaliknya, tingkat
keparahan diare rotavirus jelas berhubungan dengan etiologi. Dalam setiap

kelompok usia, skor keparahan total secara signifikan lebih tinggi di rotavirus-positif
dibandingkan anak rotavirus-negatif. Episode muntah lebih sering dan berlangsung
lebih lama, dan jumlah tinja cair lebih besar pada anak-rotavirus positif. Mengingat
lebih sering hubungan antara dehidrasi dan muntah ing dibandingkan antara
dehidrasi dan nomor bangku, muntah memainkan peran utama dalam mendorong
dehidrasi.
Akhirnya, kami tidak menemukan hubungan antara keparahan klinis dan serotipe
virus tertentu. Sebuah keparahan meningkat telah dilaporkan pada anak yang
terinfeksi G4 jenis rotavirus [3], tetapi ini tidak dikonfirmasi dalam studi lain [2, 33].
Menariknya, 9% dari strain G9, sebuah serotipe yang semakin diamati di seluruh
dunia [7], dengan konsekuensi yang berpotensi penting untuk keberhasilan vaksin
[28].
Peningkatan keparahan infeksi rotavirus ini tentunya terkait dengan peningkatan
biaya rumah sakit dan perawatan medis. Dalam penelitian kami, total durasi gejala
lebih tinggi pada rotavirus-positif dibandingkan anak rotavirus-negatif dan dikaitkan
dengan rawat inap lebih lama.
Kecenderungan peningkatan durasi rotavirus diar-rhoea telah dilaporkan juga dalam
pengaturan rawat jalan dan dikaitkan dengan peningkatan biaya [1]. Diperkirakan
bahwa biaya satu episode diare yang memerlukan kunjungan kantor adalah US $
289, terlepas dari etiologi, tapi US $ 325 untuk rotavirus-induced diare. Data kami
menunjukkan pola yang sama untuk anak-anak dirawat di rumah sakit yang
membutuhkan perawatan lebih intensif dan lebih lama medis.
Sebagai kesimpulan, sekarang jelas bahwa fitur intrinsik rotavirus bukan usia yang
berhubungan dengan gastroenteritis berat pada anak-anak. Data kami
menunjukkan bahwa rotavirus merupakan patogen sangat sering dan agresif yang
memiliki konsekuensi klinis dan ekonomi yang besar. Konsekuensinya, upaya yang
bertujuan untuk memproduksi vaksin dijamin dengan baik.